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TRAUMA
PEDIATRICO
Sonia Somoza
Varela
Base de
helicóptero y ambulancia medicalizados de Santiago de
Compostela Fundación Pública Urxencias Sanitarias de
Galicia - 061
INTRODUCCION
Se considera un
paciente pediátrico politraumatizado a aquel cuyas lesiones
involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. Dentro de éstos
se incluye la esfera psíquica.
Se puede
considerar el accidente de tráfico como la causa más frecuente de
politraumatismo y mortalidad infantil. Los accidentes en general son
la primera causa de muerte entre el año y los dieciocho años de
vida.
La mortalidad
sigue una distribución trimodal :
-
Etapa inicial: En este período la muerte se
produce por lesiones masivas y graves del S.N.C., grandes vasos,
corazón e hígado. Prevención 1ª.
-
Etapa intermedia: La muerte se produce por
hematomas subdurales o epidurales, hemotórax y/o neumotórax,
ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves, etc... ½ hora
de oro.
-
Etapa tardía: La muerte se produce por
sepsis y/o insuficiencia multisistémica.
PECULIARIDADES
DEL NIÑO
-
El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista un
mayor concentración de órganos y esto hace que las lesiones
producidas por el impacto sean mayores de lo esperado.
-
La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras
sin lesiones externas. Ej: contusión cardio-pulmonar sin
fractura de costillas o lesión medular sin compromiso de la
columna vertebral.
-
Los huesos están en proceso de calcificación y núcleos de crecimiento
pueden ser confundidos con fracturas. Ej: Apófisis odontoidel
del Axis. Además, las fracturas pueden afectar el normal
desarrollo de la unidad ósea.
-
La masa cráneofacial es mayor que en el adulto. Por ello, los
traumatismos en esta región son más frecuentes y
potencialmente más graves.
-
La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el
niño.
-
Tienen menor cantidad de grasa corporal, así como una piel más fina y
delicada con rica vascularización subyacente. Esto favorece una
gran pérdida de calor y una pobre capacidad para tolerar el
enfriamiento que puede dar lugar a HIPOTERMIA.
-
Los signos y síntomas de shock son manifestaciones tardías. Las
reservas funcionales hacen que cuando el shock se hace evidente
ya está establecido el compromiso fisiopatológico que
determinará HIPOVOLEMIA.
-
El traumatismo puede desencadenar HIPOXIA.
HIPOTERMIA-
HIPOXIA- HIPOVOLEMIA................DAÑO DEL S.N.C.
VIA
AEREA Y COLUMNA CERVICAL
CARACTERISTICAS
ANATOMICAS.
La vía aérea del
niño es más pequeña, la lengua es más grande con relación al
maxilar, las amígdalas son hipertróficas, la faringe más alta, la
laringe más alta y anterior, las cuerdas vocales más cortas y cóncavas,
el ángulo entre epiglotis y cuerdas vocales más agudo en lactantes
y niños, la tráquea es muy variable en calibre y longitud según
la edad, los cartílagos traqueales están en proceso de maduración.
Por ello no podemos hiperextender el cuello pues podríamos colapsar
parcialmente la vía aérea.
Hasta los ocho años,
la zona más estrecha de la vía aérea es a nivel del cartílago
cricoides, por debajo de las cuerdas vocales, y por ello a estas
edades utilizaremos tubos no balonados.
EVALUACION
INICIAL Y MANEJO DE LA VIA AEREA.
-
Un niño que llora, llama a sus padres o responde coherentemente podemos
suponer que tiene una vía aérea permeable con ventilación
suficiente y perfusión cerebral adecuada.
-
La agitación y cianosis indicarían hipoxia.
-
El estupor
hipercapnia.
-
Ronquidos
(hipofaringe) estridor o disfonía (laringe), sibilancias,
disnea ... obstrucción de la vía aérea.
MANIOBRAS
DE APERTURA Y ESTABILIZACION DE LA VIA AEREA.
VENTILACION
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Tamaño de la máscara adecuado a la edad del niño.
-
Volumen tidal (volumen de aire en cada ciclo) de
10-15 ml/kg que se corresponde con ambús de 250-750 ml..
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Frecuencia ventilatoria ajustada a la edad (lactante 40 ; niño 30 ;
adolescente 20).
-
Fragilidad del árbol bronquial determina reducir el riesgo de lesión
utilizando válvula de sobrepresión o con pestaña para
cerrarla.
-
La FiO2 superior a 0,85 pero no mantener más de 6 horas.
-
La
S.N.G. debe colocarse por norma ya que la respiración del niño es básicamente
diafragmática que se ve comprometida por la distensión gástrica.
Si se sospecha fractura de base de cráneo se colocará sonda
orogástrica.
CIRCULACION
El volumen sanguíneo
de los niños se calcula de la siguiente forma :
DIAGNOSTICO
DEL SHOCK.
-
Valoración de f. Cardiaca : La taquicardia es una respuesta común a múltiples situaciones de estrés,
pero aún así, la taquicardia es lo habitual en las situaciones
de shock.
-
Valoración de presión arterial
aunque la
hipotensión es un signo tardío : Se considera hipotensión cifras por debajo de :
-
Valoración de pulsos :
La presencia de pulso radial o pedio determina PAS mayor o iguales a 90 y
la existencia de femoral determina que se situan entre 90 y 50.
-
Valoración de la perfusión cutánea :
(piel pálida, cianótica o moteada en sentido centrípeto y
relleno capilar).
-
Valoración de la perfusión cerebral :
PPC=PAM-PIC.
-
Valoración de la perfusión renal
manteniendo diuresis de 1ml/kg/h
(2 en lactantes).
EVALUACION
NEUROLOGICA INICIAL
Incluye la
valoración de dos parámetros :
EVALUACION
NEUROLOGICA SECUNDARIAO MINIEXAMEN NEUROLOGICO (MEN).
Incluye la
valoración de tres parámetros :
-
Estimación del
glasgow.
-
Función pupilar.
-
Función motora.
EXOSICION Y
CONTROL AMBIENTAL.
Consiste en la
exposición del cuerpo del niño para hacer un examen rápido y
superficial de las lesiones que no deben demorar su tratamiento
hasta el 2º examen físico con control de la hipotermia que hace al
niño más refractario al tratamiento y afecta a su S.N.C.
SEGUNDO
EXAMEN FISICO Y TRIAGE.
Consiste en un valoración más exhaustiva de cabeza a extremidades
y la estimación del ITP cuya escala puede tener valores de –6 a
12.
Un ITP menor de 8
conlleva una mayor mortalidad. Éstos pacientes deben ser
trasladados a un hospital que disponga de unidad de cirugía pediátrica.
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
-
El scalp en los niños puede representar una pérdida importante de su
volemia.
-
La fractura de base de cráneo es más frecuente con signos como la
otorrea o los ojos de mapache.
-
La fontanela está abierta hasta los 18 meses lo cual determina una mayor
tolerancia a los cambios en la presión intracraneal aunque con peor pronóstico vital.
-
El TCE con vómitos puede no ser significativo ya que a estas edades los
vómitos se pueden presentar por multitud de circunstancias.
-
Hay una mayor frecuencia de crisis comiciales dada la mayor
susceptibilidad de su sistema nervioso a la hipoxia, hipotermia
e hipovolemia.
El tratamiento irá
encaminado por tanto, a fomentar normovolemia evitando valores de
PAS menores de 90 para no disminuir la presión de perfusión
cerebral; mantener cifras de presión de oxígeno superiores a 100 y
de dióxido de carbono inferiores a 35.
TRAUMATISMO
RAQUIMEDULAR
Todo niño que ha sufrido un traumatismo debe considerarse portador
de una lesión de columna vertebral o médula espinal mientras no se
demuestre lo contrario. Además, radiografías normales no excluyen
lesión medular.
La tabla de
inmovilización pediátrica tiene un agujero a nivel occipital para
que no se produzca una hiperflexión del cuello. En su defecto
debemos colocar paños o sábanas desde los hombros hasta la región
lumbar para sobreelevar el tronco del niño.
TRAUMATISMO
TORACICO
Es la 2ª causa de
muerte tras los traumatismos craneales.
Destacaremos los
traumatismo torácicos con riesgo inminente de muerte que serían :
-
Neumotórax a tensión.
-
Neumotórax abierto ( aquel cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro
de la tráquea).
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Hemotórax masivo (25% de la volemia del niño o más de
20ml/kg).
-
Volet costal.
-
Taponamiento cardíaco(triada de
beck).
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
Los traumatismos en esta región son frecuentes y multiorgánicos
por la mayor concentración de órganos y elasticidad de la pared
abdominal.
Hay que tener cuidado con los traumatismo torácicos bajos ya que la
espiración forzada del diafragma puede llegar al cuarto espacio
intercostal.
Los órganos más lesionados con el hígado, bazo y riñones.
El tacto rectal es
imprescindible y siempre debe preceder a la colocación de una sonda
uretral.
TRAUMATISMO
MUSCULOESQUELETICO
Son frecuentes
aunque no suelen asociarse a un mayor riesgo vital aunque debemos
considerar de riesgo las fracturas de pelvis por la hemorragia
profusa, las lesiones arteriales asociadas y el síndrome de
aplastamiento (rabdomiolisis, mioglobinuria). |
