TRAUMATOLOGIA
EN EL FILTRO
Ivan
Ardiles
La pretensión de esta charla es intentar dar una
visión concreta y sencilla del tratamiento de
primera línea de las lesiones traumatológicas
agudas en nuestro Servicio de Urgencias, que es el
“Filtro”. Se intentará básicamente discernir
qué puede ser tratable y qué no, cuáles son los
indicios de cierta alarma y qué hacer tanto si
puede ser tratado, como si no, todo ellos visto
desde la perspectiva del médico de atención
primaria.
Habéis de permitirme unas licencias : la primera
decir que la traumatología ocupa un volumen de
urgencias suficientemente importante como para
prestarle adecuada atención (podemos estar
hablando de un 20-35%); la segunda que la
traumatología básica de urgencias, en un 90% de
los casos es muy sencilla de tratar y sigue las
siguientes premisas : control del dolor e
inmovilización (os habéis percatado que he
suprimido el tercer pilar de la traumatología de
urgencias, que no es otro que la reducción, ya
que considero que en un centro de estas características
y existiendo en la mayoría de los casos un
especialista a mano, ha de ser éste quien haga el
intento, no porque el médico del filtro no sepa,
sino porque el número de horas que han pasado
desde el proceso traumático hasta el momento de
la reducción complican su realización. De todas
formas, si hay problemas de tiempo por la razón
que sea, la infantería debe intentarlo, al menos
una vez); la tercera que, como en el resto de la
medicina, se debe orientar el destino del paciente
traumatológico desde la primera exploración,
para obtener una impresión diagnóstica inicial,
solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y
tomarse una impresión diagnóstica inicial,
solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y
tomarse la sospecha primera como cierta
catalogando al paciente como posible quirúrgico y
manteniendo las prudencias adecuadas (analgesia
parenteral, dieta absoluta...) y la cuarta que es
fomente y mantenga el diálogo entre profesionales
que a todos nos enriquecerá y estrechará las
relaciones laborales haciendo, a buen seguro,
mucho más agradable nuestro trabajo.
Para que resulte lo más didáctico posible voy a
sistematizar la charla por regiones anatómicas.
ESQUELETO
AXIAL
1.-
Columna cervical.
No es muy frecuente la patología seria a este
nivel, pero la patología leve, está a la ordsen
del día en el filtro, no sólo como consulta de
primera vez, sino tambíen como reconsulta. Además
de la gravedad y consecuencias de estas lesiones
nos obligan a descartarlas de forma casi saistemática,
siempre en politraumatizados y en caso de dolor
cervical, y de forma muy frecuente en otros
traumatismos (accidentes de tráfico
–desaceleraciones bruscas-, accidentes laborales
y deportivos...). La no existencia de patología
radiológica no excluye la necesidad de
inmovilización y otros tratamientos, y me refiero
al famoso “esguince cervical”, que
particularmente preferimos denominar síndrome del
latigazo cervical (rigidez y dolor cervical
irradiado a miembros superiores) que tantas
secuelas provocan, bien es verdad que en el mundo
“civilizado” (en los países en vías de
desarrollo no existen ni bajas ni secuelas por
esguinces cervicales). Tratamiento : como siempre
: inmovilización (collarín cervical), y control
del dolor y la inflamación. Revisión en
consultas de traumatología (por las implicaciones
legales –suelen ser tráficos-) en 2 semanas
aproximadamente. Recordar que los tráficos
debieran revisarse por la compañía aseguradora,
y los laborales por su mutua.
2.-
Columna dorsal.
Suele estar relacionada con caídas de espalda y
también con desaceleraciones bruscas. Buscar en
la exploración puntos concretos de aumento del
dolor a nivel de apófisis espinosas (descartar
acuñamientos) y no olvidar los arcos costales,
pulmón y grandes vasos, sobre todo en
desaceleraciones muy bruscas. Ante contusiones muy
dolorosas, reposo relativo, HBPM si se considera
necesario y control del dolor.
3.-
Columna lumbosacra.
Localización más frecuente de patología del
esqueleto axial, aunque no lo es así desde el
punto de vista del filtro. De la misma forma que
en la columna dorsal, buscar apófisis espinosas más
dolorosas y no olvidar la posible contusión renal
(analítica de orina y ecografía si es
necesario). Tampoco olvidar la exploración neurológica
de rigor (movilidad, sensibilidad y reflejos). En
ocasiones, se producen contracturas muy dolorosas
de la musculatura paravertebral, que precisarán
tratamiento analgésico, antiinflamatorio e
incluso relajante muscular, así como reposo
relativo y protección de la ETE si lo precisa.
Son también muy frecuentes y de dudosa
“urgencia” las lumbalgias y lumbociatalgias,
lo único importante a reseñar sería la
existencia de clínica neurológica (disminución
o ausencia de reflejos, parestesias, debilidad
muscular manifiesta y objetivable, alteraciones
esfinterianas...) que necesitaría la valoración
por parte de un especialista (probablemente el
neurocirujano). En el resto de los casos, reposo
que será absoluto en los casos agudos, analgésicos,
aines, relajantes musculares, medidas físicas y
control por especialista en consulta en 2 semanas.
4.-
Pelvis.
El anillo pelviano, es una gran fortaleza ósea
encargada de proteger órganos de gran
importancia, por lo que prácticamente siempre que
aparezca sintomatología a ese nivel, se va a
corresponder con patología a resolver por
especialista. Ünicamente reseñar las fracturas
de ramas, que aunque sin indicación quirúrgica,
suelen ingresarse para control del dolor y
rehabilitación (siempre es obligado descartar
lesión uretral). No debemos olvidarnos de los
grandes hematomas que a veces se ven en urgencias
y que no se deben menospreciar, por las graves
consecuencias que pueden tener. Me refiero a los
hematomas glúteos que no solamente pueden
sobreinfectarse, sino que pueden provocar la
temible necrosis glútea, con rabdomiolisis e
insuficiencia renal que puede ser severa...
Tratamiento : frío local, elevación de
los pies de la cama, analgésicos y vigilancia
estricta en consulta.
ESQUELETO
APENDICULAR : MIEMBRO SUPERIOR
Cintura
escapular
1.-
Clavícula.
-
Fracturas
: la más frecuente, con gran diferencia
es la de tercio medio, de tratamiento siempre
conservador (vendaje en 8 tipo soldex) salvo
en dos contadas excepciones : fracturas
abiertas y en deportistas de élite, modelos
–discutible-. No os impresione el aparente
desplazamiento inicial de la fractura, pero,
eso sí, se debe inmovilizar algo más de esas
típicas tres semanas que se suele prescribir.
Más atención se debe prestar a los extremos
claviculares, sobre todo al externo, donde
desplazamiento moderado ya implica tratamiento
quierúrgico.
-
Luxaciones : las acromioclaviculares,
divididas en grados según la amplitud del
desplazamiento (que implican nº de
estructuras anatómicas dañadas) suelen ser
de tratamiento conservador (vendaje tipo sling
o velpeau) salvo las de mayor desplazamiento y
en trabajadores de fuerza, que son quirúrgicas.
Para valorar adecuadamente estas lesiones,
indicar la sospecha al radiólogo y solicitar
las adecuadas proyecciones radiológicas.Cuidado
con las esternoclaviculares, ya que las
posteriores pueden ser de urgencias quirúrgicas
vitales.
2.-
Escápula.
-
Fracturas
: son muy infrecuentes, debido a que la
cintura escapular está muy protegida por una
importante masa muscular que suele amortiguar
el traumatismo. En caso de aparecer, suelen
ser susceptibles de tratamiento conservador
(vendaje sling 3 semanas) salvo los
arrancamientos de apófisis y las de trazo
articular. Pero mucho cuidado : si el
traumatismo ha sido capaz de provocar una
fractura de escápula, es de suficiente energía
como para prestarle suma atención y explorar
parrilla costal, pulmón, plexo braquial...
-
Luxaciones
: gravísimas (disociación escapulotorácica).
Por fortuna son infrecuentisimas. De todas
formas existen grados más leves que a veces
pueden verse en el filtro (escápulas aladas
de origen traumático sin demasiada clínica
adyacente).
3.-
Hombro.
-
Luxaciones
: la escápulo-humeral, luxación más
frecuente que se verá en el filtro, ha de ser
reducida con la mayor premura posible, y ello
debería implicar al menos, un intento por
parte del médico del filtro. La razón es
obvia, y es el compromiso de estructuras
neurovasculares muy importantes por la cabeza
humeral luxada (plexo braquial, nervio axilar,
paquete vascular axial). Importante la
exploración neurovascular previa y posterior
a la reducción (es importante realizarla,
pero lo es tanto o más el escribirla).
-
Lesiones
del manguito rotador : es reealmente
frecuente en el filtro la consulta de dolor e
impotencia funcional para la abducción del
miembro superior tras la realización de algún
esfuerzo físico, dolor que raramente es en
punta de dedo sino más bien difuso e
irradiado al brazo por su cara externa. La
duda que os puede surgir es si existe rotura o
tendinopatía agguda. La impotencia funcional
en las roturas es absoluta. Sin embargo en las
tendinopatías, aunque el dolor puede ser
mayor, con debida analgésia o inflitración
se puede conseguir movilidad activa. El
tratamiento, como siempre, control del dolor e
inflamación e inmovilización con sling.
Revisión pronta si se sospecha rotura para
estudios complementarios y en 2-3 semanas si
se sospecha tendinopatía inflamatoria.
4-.
Brazo.
-
Fracturas
: 1/3 proximal en ancianos tratamiento
conservador. Resto de los casos, prácticamente
todas quirúrgica (no se sorprendan los
grandes hematomas en 1/3 superior del brazo y
pecho como segunda consulta de estas lesiones;
de todas formas si no se quiere tener esa
consulta, lo mejor es prevenir sobre este tipo
de problemas que pueden surgir). El
anticiparse a los posibles acontecimientos da
al paciente una idea de seguridad y confianza
en el profesional, volviendo a su domicilio
tranquilo y satisfecho por la atención
recibida y teniendo una idea de futuro
inmediato sobre el comportamiento de su lesión.
-
Lesiones
tendinosas : es posible encontrarse en la
consulta de filtro un paciente que después de
realizar un esfuerzo físico de tracción con
el miembro superior, nota chasquido y dolor en
el brazo, viniendo a continuación como “se
le sube la bola”. Es una rotura traumática
de la porción larga del biceps, sin ninguna
repercusión funcional más que las molestias
durante las tres primeras semanas que se
solventarán con cabestrillo durante el período
inicial y control del dolor (sólo alteración
estética, malos resultados de la cirugía).
-
Contusiones
: mucho cuidado con las grandes
contusiones de miembro superior a nivel del
brazo, sobre todo en cara interna, posible
lesión del plexo braquial.
5.-
Codo.
-
Fracturas
: la única fractura para manejo desde el
filtro es la de cabeza de radio sin
desplazamiento. Sospecharla ante caída con el
miembro superior en extensión completa y
dolor en compartimiento externo del codo,
fundamentalmente a la probnosupinación con
derrame articulardelator. Si la radiología es
negativa y la exploraci´´on continúa
haciendo sospechar, tratarla como fractura (lo
de fisura es un eufemismo que le encanta a los
pacientes). Requiere inmovilización con
vendaje tipo sling durante un período muy
corto de tiempo, no más de 10-12 días, ya
que curan muy bien y si se inmovilizan más
tiempo, podrían provocar rigideces
articulares. Resto de las fracturas suelen ser
quirúrgicas.
-
Luxaciones
: como en el hombro; urge la reducción,
por lo tanto un intento nunca está de más.
Insisto en la relajación. No olvidarse de la
exploración neurovascular.
-
Partes
blandas : epitrocleítis y epicondilitis.
Lesiones habituales por sobreuso (codo de
tenista, codo de golfista, codo de labrador,
codo de mecánico...), son bastante reticentes
al tratamiento, que volviendo a la base, es
inmovilización/reposo y control del dolor e
inflamación. Otra patología muy frecuente
son las bursitis que pueden tener tres orígenes
: traumáticas (tratar el dolor y la inflamación
e inmovilización), reumáticas (más de lo
mismo pero remitidas a quien procede) e
infecciosas (sospecha diagnóstica –Tª,
puerta de entrada, profesión, hábitos,
enfermedades asociadas- y sumarle tratamiento
antibiótico y drenaje si procede).
6.-
Antebrazo.
7.-
Muñeca.
-
Fracturas
: salvo las no desplazadas que se pueden
inmovilizar en posición neutra durante un
mes, el resto son de manejo por especialista
(el problema para vosotros es saber cuándo
una fractura está suficientemente desplazada
como para necesitar reducción : en el caso de
la muñeca, toda fractura que se desplace más
de 10º la superficie articular radial distal,
bien hacia dorsal –más frecuente- o bien
hacia volar).
-
Luxaciones
: poco
frecuentes. Son difíciles de reducir y
de mantener, tanto las radiocarpianas como las
carpianas, estas últimas de muy difícil
interpretación incluso para un especialista.
-
Partes
blandas : una lesión muy frecunte es el
llamado “esguince de muñeca”, que
preferimos denominar distensión
capsulo-ligamentosa, en el cual se encuadran
todos los traumatismos de muñeca con dolor,
inflamación e impotencia funcional en los
cuales no existen fracturas. Su tratamiento
es, como siempre, la inmovilización y el
control del dolor e inflamación. Pero mucho
cuidado, estos “esguinces” pueden
enmascarar graves lesiones (fracturas de
escafoides, que pueden no ser visibles hasta
7-10 días después del traumatismo y que
sospecharemos ante dolor selectivo en
tabaquera anatómica) o lesiones más sutiles
de muy difícil interpretación incluso para
el especialista (tipo lesiones del ligamento
triangular, lesiones de la articulación
radiocubital distal...). Ante la más mínima
duda (y esta duda puede ser una evidente
disociación clínico-radiológica),
inmovilización y control radiológico en
consulta en 7-10 días.
8.-
Mano.
Es una región anatómica de extrema complejidad
por la enorme cantidad de estructuras que alberga
y el abordaje de su patología ha de realizarse
con cautela debido a que es el órgano funcional
que aporta al ser humano su característica
destreza y habilidad, catalogándose como la
prolongación de nuestro cerebro. Por ello, en la
valoración de las lesiones de la mano hemos de
ser muy cuidadosos como también debemos serlo en
su tratamiento, limitanto al máximo los períodos
de inmovilización, y si esta es imprescindible,
realizarla en posición funcional en previsión de
problemas futuros.
-
Heridas
: toda herida en la mano, sobre todo las
perforantes (balines, inyecciones a presión,
punciones...) requiere una minuciosa exploración
por un especialista, salvo, evidentemente las
“obviamente leves”. Ante la duda está
indicada la exploración quirúrgica de la
misma.
-
Infecciones
: muy frecuentes al ser ésta el órgano
que nos pone en contacto con nuestro entorno y
nos ofrece información del mismo, defendiéndonos
de é si es preciso, tienen una importancia
especial, ya que su progresión a planos
profundos puede tener consecuencias catastróficas
si afecta a las vainas tendinosas,
fundamentalmente flexoras. Ante duda
justificada, avisar al especialista.
-
Fracturas
: son muy frecuentes las lesiones óseas
(falanges) y su tratamiento suele ser
conservador (tutelización al dedo anexo)
salvo los grandes desplazamientos, que
requerirán reducción y a veces fijación con
agujas.
-
Partes
blandas :
-
Lesiones
tendinosas : muy frecuentes en el
servicio de urgencias pero de tratamiento
en sala de curas. Evidentes y de
tratamiento quirúrgico. Estoy seguro que
en mcuchas ocasiones os ha surgido la duda
COT-CPL. Es evideente que las fronteras
siempre han sido causa de conflictos y lo
seguirán siendo.
-
Lesiones
ligamentosas : son también comunes
las lesiones de partes blandas de los
dedos, esguinces, subluxaciones y
luxaciones. Destacar que son lesiones que
aunque radiológicamente parecen benignas
pueden traer secuelas de inestabilidades
crónicas. Me refiero fundamentalmente al
primer radio (pulgar del guardabosques o
del esquiador). Son lesiones que requieren
inmovilización un período de unas 3
semanas y luego una valoración por
especialista. En cuanto a las
subluxaciones y luxaciones, un primer
intento siempre sigue estando bien
indicado.
No hay que olvidarse de comentar a los pacientes
con lesiones distales, en este caso muñeca y mano
(lo mismo para tobillo y pie) que lesiones incluso
vanales pueden traer problemas crónicos, la
llamada enfermedad de la fractura, producida en
parte por la inmovilización y caracterizada por
dolor, edema, mala vascularidad, impotencia
funcional relativa y decalcificación a nivel
radiológico.
ESQUELETO
APENDICULAR : MIEMBRO INFERIOR
1.-
Cadera.
-
Fracturas
y luxaciones : son lesiones muy evidentes
que “bypasean” el filtro ya que son motivo
de actuación urgente por especialista. Sin
embargo, hay una serie de lesiones que pueden
llegar al filtro y a veces son de difícil
interpretación.
-
Sinovitis
de cadera : cuadro muy frecuente en el niño,
puede aparecer en el adulto, manifestándose
como dolor, impotencia funcionakl (cojera) y
actitud del miembro en máxima capacidad
funcional de la cadera (acortamiento, abducción
y rotación externa) con radiografía
usualmente normal. Son caderas para dejar en
reposo con tratamiento sintomático y vigilar
en consulta en unos 10-15 días (pueden
albergar patoilogía grave tipo sinovitis
villonodular, sinovitis úrica o condrocalcinótica
o ser el pródromo de una NAV).
-
Bursitis
trocantérica : cuadro frecuentísimo y
que suele pasar por alto en muchas ocasiones.
Provoca gran impotencia funcional del paciente
y dolor en el área de la cadera que el
paciente no define con claridad. Sin embargoi,
si se piensa en ella, la exploración es
sumamente clara . dolor selectivo y en punta
de dedo a la presión sobre el trocánter
mayor. El primer escalón de tratamiento es el
reposo relativo y los aines. Cita en consulta
en unas 2 semanas.
-
OAD
: junto con la rodilla, localización más
frecuente de la artrosis. El paciente suele
acudir en los episodios de reagudización y su
tratamiento es el reposo relativo, el control
del dolor y citar en consulta especializada
para control en 2 semanas.
2.-
Muslo.
-
Fracturas
: aunque sean lesiones de manejo por
especialista, una inmovilización adecuada (férula
de Thomas) puede ahorrar al paciente dolorosas
experiencias durante su estancia el el
Servicio de Urgencias. No olvidad nunca en
toda fractura en la toma de contacto inicial
la inspección general y una primera evaluación
neurovascular; pueden evitarse desagradables
sorpresas.
-
Lesiones
musculares : desde el simple “bocata”
hasta la rotura muscular completa existe un
amplio abanico de lesiones ante las cuales se
está cada vez más sensibilizado (contusión,
rotura fibrilar, contractura...) y cuyo manejo
es sencillo, siempre que se diasgnostiquen
adecuadamente. Sospechar grave lesión
muscular si la impotencia funcional es
absoluta, la clínica local es importante y se
palpa “gap” muscular. La ecografía de
partes blandas es básica en estos casos para
descartar lesiones que pueden ser de índole
quirúrgica (son más evidentes las lesiones
del compartimento anterior, pero quizás más
frecuentes las del posterior).
3.-
Rodilla.
Es otra región compleja por la gran cantidad de
estructuras anatómicas que alberga, la mayoría
de ellas radiotransparentes. Es consulta diaria
del filtro y que personalmente he comprobado que
crea mucha ansiedad. Sin embargo el manejo de la
rodilla en urgencias es sumamente sencillo : la
rodilla con lesiones graves es muy evidente, y el
resto de lesiones no se suelen dejar de explorar
por el dolor. Por ello para el manejo del médico
del filtro lo principal es distinguir qué puede
tratar él mismo (vendaje compresivo de
Robet-Jones y tratamiento sintomático) y qué ha
de tratar el especialista.
Conceptos básicos : ante cualquier agresión, la
rodilla se comporta siempre de la misma forma;
dolor, impotencia funcional y derrame articular.
En la rodilla más que en ninguna otra localización
anatómica es muy importante la reconstrucción
del mecanismo lesional, que nos dará la pista
fundamental sobre qué es lo que debemos buscar.
Sin embargo hemos de ser sistemáticos en su
exploración para no dejarnos nada en el tintero.
-
Aparato
extensor : explorar la capacidad de
extensión activa del paciente. Las lesiones
que pueden afectar al mismo son tendinosas
(cuadricipital y rotuliano) y óseas
(rotulianas).
-
Superficies
articulares : palpar los cóndilos
femorales y las mesetas tibiales en busca de
puntos sensibles que pudieran indicar pequeñas
fracturas o lesiones del cartílago articular.
La luxación de rodilla es una gravísima
urgencia quirúrgica.
-
Cara
interna del tercio proximal tibial : zona
de inserción de la “pata de ganso” y
localización muy frecuente de procesos
inflamatorios agudos y subagudos. No pasarla
por alto ya que podeís resolver un doloroso
problema de rodilla con reposo relativo,
medidas físicas y tratamiento sintomático.
-
Estabilidad
:
-
Ligamentos
laterales : los traumatismos en valgo
y varo pueden afectar a los ligamentos
laterales interno (más frecuentemente) y
externo, provocando su lesión
(esguinces). Los leves y moderados se
tratan con vendaje compresivo. Los graves
han de ser inmovilizados con yeso o son
incluso quirúrgicos.
-
Ligamentos
cruzados : son los encargados de la
estabilidad anteroposterior, y su
mecanismo lesional también ha de ser por
fuerzas de esa dirección. Son lesiones
difíciles de diagnosticar incluso para
especialistas con experiencia, y mucho más
si son lesiones agudas. Por ello, salvo
muy evidentes inestabilidades
anterioposteriores, la actitud es siempre
la misma : vendaje compresivo, descarga,
reposo relativo y tratamiento sintomático.
En 2 semanas, cuando ceda el componente
inflamatorio en parte serán susceptibles
de una exploración más completa. De
todas formas reiterar que las grandes
inestabilidades son muy evidentes y suelen
ser lesiones complejas que afectan a más
de una entidad anatómica.
-
Mecanismos
: el mecanismo leional suele ser por
hiperflexión de la rodilla o bien por
movimientos torsionales. La clínica es la
misma : dolor, derrame articular e impotencia
funcional. La rodilla no suele ser explorable
y la actitud estándar : vendaje compresivo,
reposo relativo, descarga y tratamiento sintomático.
Un punto importante que quizás pueda ser de
vuestro interés es cuándo debe realizarse una
artrocentesis evacuadora en los derrames
articulares de rodilla. Siempre con la premisa de
que los traumatólogos somos, al contrario que los
reumatólogos, “poco pinchadores”, solamente
cuando la articulación está a tensión
realizaremos una punción articular descompresiva.
El área de punción es el cuadrante
suprarotuliano externo. También observamos qué
es lo que aparece en la punción, que no suele ser
otra cosa que líquido hemático. La razón por la
cual no nos suele gustar la punción articular es
para huir de la yatrogenia : puede convertirse una
lesión traumática en infecciosa confiriendole
extrema gravedad.
4.-
Pierna.
-
Fracturas
: muy evidentes clínicamente y de también
evidente manejo por especialista. La
inmovilización cuanto más precoz más útil.
-
Lesiones
musculares : ubicadas en el compartimento
posterior suelen ser motivo de frecuente
consulta y no se han de menospreciar. Se
aplican las mismas premisas que las indicadas
en el muslo. Su tratamiento en los casos leves
y moderados es la inmovilización con vendaje
compresivo o bien con férula de yeso en
ligero equino para descargar tensión
muscular. Plantean en ocasiones diagnóstico
deiferencial con la rotura del tendón de
Aquiles. Recordad que el radiólogo es nuestro
aliado y que cuenta con armas para socorrernos
(por ejemplo la ecografía musculoesquelética).
-
Contusiones
: tened especial interés en la exploración
neurológica ante lesiones del tercio proximal
y cara externa, ya que el CPE es muy
superficial y puede dañarse fácilmente.
-
Lesiones
tendinosas : nos referimos al tendón de
Aquiles. Se ha de descartar la rotura
tendinosa, patología que requerirá cirugía
urgente. Una historia clínica típica (dicen
haber notado una pedrada), dolor, impotencia
funcional (no pueden ponerse de puntillas),
palpación de un “gap” y Thompson positivo
son los datos clínicos fundamentales. Son
frecuentes las tendinitis y su tratamiento no
ha de descuidarse pues son siempre el pródromo,
si se cronifican, de futuras roturas.
5.-
Tobillo.
-
Fracturas
y luxaciones : lesiones sumamente
frecuentes en el filtro. Aunque de manejo por
especialista, insisto en la inmovilización
precoz, el tratamiento sintomático (analgesia
parenteral) y las medidas físicas (miembro
afecto en elevación y frío local).
-
Lesiones
ligamentosas : Será probablemente la
consulta traumatológica de filtro más
frecuente en la guardia. Dolor, edema,
equímosis e impotencia funcinal son la
clínica fundamental (nunca olvidar la
exploración neurovascular; se tarda menos de
medio minuto). No olvidar en la petición de
radiología las dos proyecciónes e tobillo y
las dos de pie, para descartar fracturas
maleolares y fracturas por arrancamiento
(escafoides, astrágalo, cuboides, base del
5º metatarsiano...). Probablemente una
cuestión que os asalta es cuándo se
inmoviliza un esguince con férula y cuando
no. Mi opinión es la siguiente : el
tratamiento de las lesiones ligamentosas del
tobillo es muy sencillo : sigue las premisas
de la traumatología básica : la
inmovilización (controla el dolor), medidas
físicas (descarga, frío local, elevación
del miembro afecto) y control del dolor e
inflamación. Por tanto solemos inmovilizar
todos los esguinces con férula de yeso y
controlarlos en consulta en 10 días para
reexplorar y decidir la continuación del
tratamiento.
6.-
Pie.
Al igual que la mano, es una región muy compleja
anatómicamente y a la vez peor conocida,
probablemente por su función aparentemente menos
importante que aquella y porque permanece en el
anonimato del zapato. Sin embargo el abanico de
lesiones es muy amplio, aunque pocas de manejo en
el filtro.
-
Fracturas
y luxaciones : únicamente haré hincapie en
el pie distal : las lesiones falángicas, que
salvo grandes desplazamientos se tratan con
tutelización al dedo anexo y tratamiento
sintomático. Resto de lesiones a valorar por
especialista.
-
Síndrome
de aplastamiento : bajo nuestro punto de
vista es motivo siempre de ingreso el
traumatismo por aplastamiento severo de
cualquier miembro, pero fundamentalmente del
pie, por la posible aparición del síndrome
compartimental y sus temibles consecuencias.
Por ello, quedarse con la idea de que pie
aplastado, aún sin ninguna fractura, ha de
ser valorado por especialista.
A modo de resumen, y de uso para toda la
traumatología del filtro, recordar los siguientes
puntos :
-
Exploración
inicial sin olvidar la neurovascular.
-
Orientación
diagnóstica.
-
Control
del dolor e inflamación.
-
Intento
reduccional.
-
Inmovilización.
-
Comunicación
interdisciplinar.
-
Transcripción
de datos.
-
Sentido
común.
|