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TRATAMIENTO
EN URGENCIAS
Benito
Martínez
Vamos a
hablar únicamente de consideraciones generales sobre tres
aspectos :
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Sobre
la hoja de órdenes a enfermería.
-
Sobre
la sueroterapia.
-
Sobre
la oxigenoterapia.
HOJA
DE ÓRDENES A ENFERMERÍA
En ella
dejamos constancia escrita de lo que queremos que la enfermería
haga al enfermo; ¡ojo!, esto no nos exime del intercambio de
información verbal con la enfermera, ya que ambas maneras se
complementan y refuerzan, mejorando la comunicación y la
interacción profesional y personal de unos y otros.
Sugiero el siguiente orden de cumplimentación con todas las
variaciones que dicte, según que casos, el sentido común :
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Pon
tu nombre en letra legible, así se podrá saber quien es el
responsable del desaguisado. Bueno, las enfermeras cambian de
turno, el enfermo de lugar y tu sigues de guardia y la dichosa
hoja con tu nombre será el nexo de unión del enfermo
contigo, de manera que ante cualquier circunstancia se te
podrá requerir sin necesidad de dar un repaso a toda
urgencias.
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Cosas
que hay que hacer ahora, por ejemplo : ECG, gasometría, tira
de glucemia, test de embarazo... Estas pruebas tienen una
función evaluadora global, pero otras marcan, o pueden
marcar, un punto de inflexión en el manejo del paciente por
lo que deben ser hechas precozmente. Con frecuencia la
enfermera reconoce tal necesidad y las habrá realizado antes
de que nosotros veamos al enfermo y ordenemos.
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Sobre
la comida y la bebida. Siempre hay que escribir algo : si sí,
si no y si sí, que. Vamos a ver, el paciente que tiene
indicación de dieta absoluta, pues ya está (luego veremos
esas indicaciones). Si estimas que el paciente va a pasar
muchas horas en urgencias y no tiene indicación de dieta
absoluta, indicarás la dieta apropiada (de diabético, pobre
en sal...). Si se trata de un paciente que no tiene
indicación de dieta absoluta y crees que va a pasar pocas
horas, no le pautas dieta pero sí dejas constancia escrita de
que puede beber (urgencias no es un restaurante, pero un vaso
de agua...). Hay pacientes que no pueden comer ni beber en el
momento de entrar en urgencias y, sin embargo, podrán hacerlo
al cabo de un rato y con seguridad serán dados de alta, se
indica que pueden beber pasado el momento agudo y no se ponen
sueros (el ej. clásico sería el cólico de riñón).
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Controles
periódicos. ¿Controles de qué?, el motivo más frecuente de
control son las constantes vitales e, igual de frecuente es
escribir controles habituales sin especificar ni qué se
quiere controlar ni cada cuanto y, controles habituales
significa tomar TA, frecuencia de pulso y Tª una vez cada 24
horas; como es probable que quieras una mayor frecuencia de
controles o que se controle alguna otra cosa, pues hay que
escribir que se quiere controlar y cada cuanto; hazlo. Además
de las constantes vitales nos puede interesar el control de
otras cosas como la diuresis, conciencia, pupilas, vómitos,
deposiciones, hacer ECG si el paciente tiene dolor
torácico...; en relación con la diuresis, sobre todo en
casos que interese especialmente, hay que escribirlo en
mayúsculas, subrayando, dentro de un círculo y recordarlo
además de palabra al personal encargado y al enfermo y/o su
familia (y aún así...). La periodicidad de los controles se
relaciona con la gravedad del enfermo y/o las expectativas de
evolución posibles. En algún caso hay que dejar constancia
de la necesidad de alarmas si la cosa a controlar excede de
ciertos límites o simplemente aparece o desaparece (ej. son
la escala de Glasgow y el dolor torácico en enfermo con
probable cardiopatía isquémica aguda) y que hacer en tal
caso : avisar, hacer ECG...
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Posiciones
y movimientos. Los pacientes cardiópatas o EPOC es
conveniente que estén semisentados o sentados, aunque
habitualmente ya son colocados en esas posiciones sin
necesidad de dar órdenes al respecto. Tal cosa no sucede en
aquellos enfermos con lesión aguda del SNC y debes
acostumbrarte a ordenar sobre ello : cabecera a 30º. En el
caso de los pacientes traumatizados con lesión segura o
probable de la columna vertebral, ordenarás movilización en
bloque (y no sólo aquí, sino también en la petición de
rayos). A los pacientes con cardiopatía isquémica aguda se
les impedirá el movimiento : movilidad 0. ¿Alguien estuvo
acostado en una camilla de urgencias durante horas y con la
cabeza "a ras"?, que se ponga y verá una forma de
tortura en la que no había caído; por tanto, si no hay
contraindicación, procurarás que tu enfermos tengan la
cabecera de la camilla elevada (incluso tú mismo, con tus
manitas, se la levantaras).
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Tratamiento.
El asunto ofrece dos aspectos. El primero de ellos tiene que
ver con que los enfermos que atendemos en cubículos son en su
mayoría crónicos y ancianos con medicación domiciliaria; la
cuestión que surge es : ¿se la tenemos que mantener?,
¿toda?, y si no es así, ¿cuál?. Bien, una buena parte de
tales medicaciones es innecesario mantenerlas durante la
estancia en urgencias, pero no así aquellas relacionadas con
el proceso motivo de consulta en cuyo caso se mantendrán
aunque variando en casos la dosis y la vía. Hay otras
medicaciones que no tienen que ver con el motivo de consulta
pero que no se deben suspender, como la oxigenoterapia, los
anticomiciales o los anticoagulantes. Resumiendo, el
hemorreológico de las varices, o narices, el nootropo o el
descongestionante prostático, pasamos de ellos. De la
fenitoína del epiléptico no y, no digamos ya, si consulta
por convulsiones, que resulten ser además por bajos niveles y
nosotros nada, a pedir un TAC cerebral, en general
improcedente y, sin pautar la fenitoína, esperar que pasen
las horas y lleguen los resultados; en esta situación sólo
falta, y no me extrañaría, que lleguen más convulsiones. A
ti, R1 que acabas de llegar, ¿te parece esto sorprendente o
increíble?; bien, mi deseo es que siga sorprendiéndote
dentro de tres meses, pues esto indicará que estás en el
camino de no dejarte llevar por el viento embrutecedor de la
costumbre osmóticamente transmitida por difusión simple,
simplicísima, irrazonable, irracional, ciega, acrítica y
estúpida... Dado que los nombres comerciales de los productos
que el enfermo usa en su casa pueden no ser los mismos que
tiene en el hospital, debes hacer la traslación oportuna y no
limitarte a copiarlos sin más en la hoja de órdenes creando
un problema a enfermería, y al enfermo, traduciendo todo ello
un desentendimiento por él. Si el hospital no dispone de
alguno de tales fármacos y creemos que es necesario, tenemos
que buscar un equivalente. El otro aspecto tiene que ver con
los fármacos nuevos que nosotros pautamos en relación con el
problema motivo de consulta y que haremos usando
preferentemente el nombre comercial, especificando dosis,
vía, periodicidad, todo particularizado según el enfermo, la
enfermedad y el fármaco, por lo que no se pueden dar normas
particulares. Ahora bien, hoy por hoy se abusa, es mi
opinión, de la vía intravenos y en caso de terapia
inhalatoria, de las nebulizaciones; en tal sentido es
conveniente ser reflexivo y no coger ahora vicios que después
no hay quien los suelte, o se entere siquiera que los tiene.
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