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T.E.P.
Belén
Cartimil Neira
CONCEPTO
:
Es la obstrucción de una arteria pulmonar o una de sus ramas
por un émbolo que en el 90-95% de los casos procede de un trombo
venoso de las EEII y más raramente de trombos venosos de otras
localizaciones o presentan otra naturaleza: grasa, aire, líquido
amniótico, tumor, acumulaciones de bacterias, parásitos, talco y
trozos de catéteres.
FACTORES
DE RIESGO :
-
Éstasis
venosa por insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia
venosa crónica.
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Anticonceptivos.
-
Mayores
de 40 años.
-
Inmovilización
prolongada.
-
Traumatismos o cirugía mayor.
-
Neoplasias
con compresión del sistema venoso profundo o con liberación de
sustancias procoagulantes.
-
Estados
de hipercoagulabilidad primaria como mutación del factor V o de
Leyden, mutación del gen de la protrombina.
-
ACVA.
-
Parto
y puerperio.
-
Antecedentes
de TEP o TVP.
FISIOPATOLOGÍA
:
-
Alteraciones
respiratorias :
-
Aparición
de una zona de pulmón ventilada pero no prefundida, con
creación de un shunt derecha-izquierda que disminuye la
oxigenación.
-
Hiperventilación
por estimulación refleja de receptores.
-
Broncoconstricción
por aparición de sustancias como la serotonina.
-
Hipoxemia.
-
Infarto
pulmonar ( 20%).
-
Alteraciones
hemodinámicas
:
-
Aumento
de la resistencia vascular pulmonar por la obstrucción
que produce el trombo.
-
Sobrecarga
del VD por aumento de la resistencia vascular.
-
Disminución
de la precarga por llegar menor cantidad de sangre al VI.
MANIFESTACIONES
CLINICAS :
Se puede presentar de múltiples formas que varían desde asintomática
hasta la muerte súbita.
El síntoma más frecuente es la aparición
brusca de disnea o dolor torácico de tipo pleurítico y el signo
más habitual es la taquipnea.
Las formas sindrómicas de presentación del TEP agudo son :
-
Colapso
circulatorio (síncope y shock).
-
Infarto/hemorragia pulmonar (atelectasia
congestiva).
-
Insuficiencia
cardíaca derecha aguda e insuficiencia respiratoria grave.
-
Otras:
fiebre, arritmias, insuficiencia cardíaca refractaria.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS :
No permiten establecer el diagnóstico pero sí descartar otra
etiología o evaluar la gravedad del TEP.
-
Gasometría
arterial : hipoxemia con
hipocapnia y alcalosis respiratoria. Pero una gasometría
normal no excluye el TEP. La existencia de una hipoxemia
marcada orienta hacia una embolia masiva o submasiva.
-
Bioquímica:
la troponina puede estar moderadamente elevada.
-
Coagulación:
determinación del Dímero
D que es un producto de
degradación de la fibrina y que se eleva en cualquier proceso
trombótico. Por ello, su especificidad es baja, pero tiene
una elevada sensibilidad por lo que un Dímero D negativo
excluye el diagnóstico de TEP.
-
Rx
Tórax: lo más frecuente es que sea normal, pero existen
signos radiológicos típicos :
-
signo
de Westermark: área de enfisema local por un defecto de
perfusión que conlleva a una hiperclaridad marcada.
-
Mínimo
derrame pleural.
-
Joroba
de Hampton: infiltrado alveolar, generalmente basal, con
borde inferior convexo.
-
Atelectasias
basales con elevación del hemidiafragma.
-
Truncamiento
o afilamiento de imágenes vasculares.
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Signo de
Westermark (oligoemia focal) que corresponde a una zona de
pulmón sin perfusión por una embolia pulmonar que se
visualiza en la arteriografía de la derecha. |
DIAGNOSTICO
:
1.-
Gammagrafía pulmonar de perfusión :
Es la prueba más sensible. Por tanto, si es normal se puede
excluir.
Si es de alta probabilidad y existe una clínica compatible
se establece el diagnóstico y no está justificado hacer más
exploraciones.
¿En
qué consiste? Se inyectan macroagregados de albúmina marcados
con Tc 99, que se mezclan de forma homogénea con la sangre y
llega al pulmón por la arteria pulmonar y se van obteniendo imágenes
por gammacámara, siendo la radiación en cada región pulmonar
proporcional a su perfusión. La imagen normal es una distribución
homogénea de la actividad radiactiva en todas las proyecciones.
Pero cuando existe una obstrucción de una vaso pulmonar se verá
una ausencia de radiactividad en todo el territorio perfundido por
dicho vaso.
Gammagrafía
pulmonar en un caso de TEP
2.-
TAC
helicoidal de tórax con administración de contraste
:
Tiene una elevada especificidad ya que visualiza émbolos de hasta
4 mm, pero poco sensible ya que los émbolos de menor tamaño
pasan desapercibidos.
Especialmente indicado en pacientes inestables hemodinámicamente,
ya que en estos casos probablemente el émbolo sea del tamaño
suficiente para ser visualizado. Y también en pacientes con
alteraciones en la Rx de tórax ya que en ellos la gammagrafía
casi nunca va a ser de alta probabilidad si no indeterminada.
TAC
en el que se visualiza un gran émbolo en la arteria pulmonar
3.-
Arteriografía
pulmonar selectiva
:
Es la única prueba que asegura el diagnóstico de TEP mediante la
demostración directa del émbolo, pero es una exploración que
exige personal e instalaciones adecuadas y no está exenta de
riesgos. Además, pasadas 72 horas puede ser negativa por lisis
del émbolo.
Arteriografía
pulmonar con una amputación por un émbolo pulmonar
TRATAMIENTO
:
-
Oxigenoterapia:
con Ventimask al 50%. Si con ello no se consigue una pO2
> 60 mmHg se procederá a la intubación endotraqueal y se
valorará su ingreso en UCI.
-
Tratamiento
sedante-analgésico: cloruro mórfico 2 mgr/min hasta un máximo
de 10 mg. Se puede repetir cada 4-6 horas.
-
Tratamiento
anticoagulante: heparina sódica: 5000 UI en bolo i.v. seguida
de una infusión i.v. continua a dosis de 4´8 mg/Kg cada 24
horas.
-
Se
mantendrá la heparinización durante 7 días. 3 días antes
de suspender la heparina se iniciará tratamiento con ACO que
se mantendrán al menos durante 6 meses.
CONTRAINDICACIONES
DE LA HEPARINIZACIÓN :
-
Absolutas
:
-
Ulcus
péptico activo.
-
Lesión
visceral o intracraneal.
-
Fenómenos
hemorrágicos activos.
-
TAD
> 120 mmHg.
-
Endocarditis
bacteriana. Pericarditis.
-
Tuberculosis
cavitaria activa.
-
Intervención
neuroquirúrgica, oftalmológica o de próstata en los últimos
7-14 días.
-
Nefropatía
grave.
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Relativas
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