R.A.C. : RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN DE ENFERMERÍA. EVOLUCIÓN Y ADAPTACIÓN A EQUIPOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS

Antonio J. Valenzuela, Sixto Cámara Anguita

RAC: RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN.

     Este término es empleado por primera vez en 1998 por miembros de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE). Conceptos parecidos son manejados por otras sociedades científicas, desde hace años, pero empleando otra denominación. Aunque se utilicen distintas terminologías los conceptos  y las consecuencias que se derivan de los mismos son muy similares.

     Todas las fuentes recientes consultadas coinciden en que el término triage por su significado y aplicación histórica y tradicional quedará circunscrito exclusivamente, en la terminología sanitaria, para definir la clasificación de víctimas en las emergencias producidas por catástrofes  como consecuencia de la necesidad de la priorización ante una desproporción entre necesidades y medios disponibles, pues en estos casos es inviable la aplicabilidad de la RAC.

     La RAC es una correcta comprensión del problema de salud de los pacientes desde la óptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente adecuación a la estructura del medio asistencial. Mantiene y refuerza la relación interpersonal entre paciente y profesional sanitario, en la que deben establecerse conexiones empáticas y éticas.

     La recepción es el momento en el cual se establece la primera relación asistencial como respuesta a la demanda del ciudadano / cliente / paciente / familia.

     La acogida es el modo relacional en el que se desarrolla el primer encuentro sanitario-paciente y conlleva la puesta en práctica de todo el bagaje de valores humanos hacia el paciente y la familia desde la personalidad enfermera, predisponiendo favorablemente a la relación terapéutica positiva.

     La clasificación determina una toma de decisiones en cuanto a la asistencia del paciente con relación a su estado de salud, adecuando esa toma de decisiones a las capacidades del servicio y de respuesta material y humana, que presenta cada unidad asistencial. La clasificación se hará en función de los síntomas y manifestaciones subjetivas del paciente, o acompañante, en aras de una priorización en la atención médica y de cuidados enfermeros.

     En la RAC se iniciará la prestación de cuidados inmediatos ofreciendo un abordaje integral de la persona en cuanto a manifestaciones físicas, emocionales y cognitivas.

     En cuanto a la escala empleada para clasificar asignando una prioridad en la atención, la bibliografía recomienda expresamente que se utilice un sistema con solvencia acreditada, citando como ejemplo el canadiense, australiano o Manchester, desaconsejando la utilización de aquellos que sean desarrollados localmente sin haber sido validados correctamente. La mayoría de estas escalas de clasificación hacen mención a 4 ó 5 niveles de prioridad en los que prima la atención médica.

Ej. Escala de prioridad:

Nivel 1.- Resucitación.

Nivel 2.- Emergencia.

Nivel 3.- Urgente.

Nivel 4.- Semiurgente.

Nivel 5.- No urgente.

     Las mismas fuentes manifiestan con rotundidad que esta actividad (RAC) es propia de los Diplomados en Enfermería por su cualificación profesional.

ADAPTACIÓN DEL TÉRMINO RAC EN EQUIPOS DE EMERGENCIAS.

     Las sociedades científicas implicadas en este tema se pronuncian claramente al afirmar que la RAC no puede entenderse sólo como un proceso exclusivo del ámbito de la atención urgente hospitalaria, sino que debe exportarse también a la emergencia extrahospitalaria. Tal y como queda definida esta actividad en las referencias bibliográficas, hablamos de un nuevo concepto que implica no sólo una acción mecánica de estos tres verbos, sino una actitud acentuada de empatía con el problema de salud del ciudadano y su entorno, atendiendo a unos niveles de gravedad (clasificación) e implicando la creación de relaciones humanas interpersonales en el transcurso de su atención y cuidados. No debemos limitar su ámbito de aplicación a los servicios de urgencias hospitalarios, sino que debe ser compartida con la atención extrahospitalaria, eso sí, siendo adaptada a este medio desde el siguiente punto de vista. No podemos pretender aplicar la RAC en el medio extrahospitalario (dentro de un equipo móvil de estas características) del mismo modo que lo hacemos en el hospitalario pues carecería de sentido, pero con la misma rotundidad afirmamos severamente que, la RAC implica un modo relacional, una conducta y una actitud desde el punto de vista holístico hacia el paciente y su entorno; detalles estos que deben ser abordados como una actividad propia de los diplomados en enfermería por su cualificación profesional sea cual sea su ámbito de trabajo y debiendo ser registrada. Se trata por tanto de dotar, a este momento en el que se mantiene un primer contacto con el ciudadano, de importancia y entidad propia.

     La Recepción y Acogida en equipos de emergencias sanitarias no deben entenderse en el sentido estricto de la palabra (pues es el paciente el que nos recibe y acoge a la espera de que lo atendamos), sino que significa el momento del primer contacto con el ciudadano y su entorno utilizando un modo relacional, una actitud y una conducta holística, empática y humana en un intento por prever, evitar y minimizar la aparición de respuestas de afrontamiento negativas, siendo el inicio del proceso enfermero y el comienzo de la aplicación de cuidados, tratando de atender las necesidades alteradas.

     Preservar la intimidad del paciente en la medida de nuestras posibilidades, emplear la figura de la familia en su beneficio, presentarse al paciente (bien de manera verbal bien portando la tarjeta de identificación), emplear un adecuado lenguaje verbal y no verbal tratando de transmitir la mayor seguridad y confianza, aportar información... son, en definitiva, algunos ejemplos de conductas que realizamos habitualmente de manera natural en los primeros momentos de la asistencia en nuestro trabajo diario y que encajan perfectamente en la filosofía RAC.

     La clasificación de enfermería en equipos de emergencias sanitarias merece un tratamiento especial para evitar interpretaciones erróneas. Comenzaremos dejando perfectamente claro que, en ningún caso esta actitud supondrá conflicto o enfrentamiento alguno entre las figuras médico/a y enfermero/a. Las sociedades científicas establecen que la priorización dentro de la RAC se hará con respecto a la atención médica y de cuidados de enfermería; sobre la primera es indudable que, si ya está presente la figura del personal médico a ellos les corresponde establecerla, pero, con respecto a los cuidados de enfermería, en caso de establecer una prioridad es la enfermera la que debe asignarla (pensando también en este punto en la posterior asistencia en el centro hospitalario). Por tanto queda perfectamente claro que la prioridad asignada por el personal de enfermería en estos casos se refiere exclusivamente a los cuidados de enfermería, sin otra pretensión que ser una información orientativa y muy valiosa para la continuidad de cuidados con otros niveles asistenciales.

     -Como se ha comentado anteriormente, recordaremos que quedan excluidas las situaciones de emergencias colectivas o catástrofes, en las que sí está claro que es el profesional de enfermería el encargado de llevar a cabo el proceso conocido tradicionalmente como triage-

     Las escalas que hemos comentado con anterioridad están diseñadas para el ámbito hospitalario y prima la categorización en cuanto a una atención médica precoz, buscando una dinámica operativa más fluida en los servicios sanitarios en los que se emplea. Aún así, desde nuestro “humilde” punto de vista (y sin otra pretensión más que la de compartir una reflexión fruto de nuestra inquietud como profesionales), creemos que este tipo de escalas adolecen de una visión desde el punto de vista de los cuidados de enfermería. Es decir, presentan carencias respecto al hecho de reflejar las necesidades del paciente en cuanto a cuidados de enfermería. Indudablemente entendemos que esto es debido a que originariamente no fueron concebidas para dejar constancia de este tipo de información a la que nos referimos. El concepto de triage hospitalario es relativamente reciente en España (10-15 años), e inicialmente se implantó en servicios de urgencias de centros hospitalarios mayoritariamente, con la misión de servir de filtro ante una masificación evidente de los mismos. La misión del personal de estas consultas era la de filtrar las diferentes patologías asignándoles una prioridad en función de una valoración clara, breve y concisa. Posteriormente transmitía esta información a los facultativos y estos atendían a los pacientes por orden de prioridad, consiguiendo así una mayor fluidez. Como hemos comentado en líneas anteriores este concepto relativamente moderno de “triage en servicios de urgencias” ha sido superado hoy día por el término RAC, dotando a este último de una visión holística del paciente, es decir, una correcta comprensión de su problema de salud. La adopción de este nuevo concepto no repercutirá negativamente en la fluidez de la asistencia. Es por ello que, a pesar de que las escalas de cinco niveles, que muestran una visión clínica, son obligatoriamente necesarias, creemos que, de alguna manera, es apropiado en muchas ocasiones reflejar también una prioridad desde el punto de vista de los cuidados de enfermería.

     En este sentido entendemos que es Maslow, con su teoría de la pirámide de necesidades, la que establece una jerarquía clara y concisa que puede sernos de utilidad. La pirámide en cuestión consta de cinco escalones (niveles). El escalón base concierne a las necesidades fisiológicas, el segundo redunda en las necesidades que amenazan la seguridad, el tercero refiere las que representan el aspecto social, el cuarto las que reflejan la autoestima y el quinto las necesidades que afectan al concepto de autorrealización. Para satisfacer las necesidades de un escalón superior es necesario tener cubiertas las necesidades del escalón inferior.

     Por otro lado, abordando esta cuestión con naturalidad, creemos que no es más que reflejar lo que realmente hoy día hacen los enfermeros durante los primeros minutos de la asistencia: establecer qué necesidades se detectan alteradas, relacionadas con el problema de salud. Indudablemente habrá que iniciar los cuidados sobre las necesidades alteradas más próximas a la base de la pirámide.

     En definitiva, la clasificación desde el punto de vista de los cuidados de enfermería en equipos de emergencias sanitarias consiste en ubicar al paciente en un determinado nivel de una escala gradada en función de las necesidades que presenta alteradas y que están relacionadas con su problema de salud; en este caso, según nuestra propuesta, contamos con los cinco escalones de la pirámide de Maslow como niveles. Normalmente no sólo se presenta alterada una necesidad, sino que irá acompañada del trastorno de otras, por lo que habrá que ubicar al paciente en el nivel más próximo a la base de cuantos tiene alterados, dejando así constancia de sobre qué necesidades debemos iniciar los cuidados según nuestro criterio como profesionales. Los cuidados que se requieran para satisfacer las necesidades alteradas será necesario abordarlos de manera independiente (diagnósticos de enfermería) o bien en colaboración con otros profesionales (problemas de colaboración).

     Para entender la RAC debemos contemplarla en su amplio contexto de Recepción, Acogida y Clasificación, y no centrarnos exclusivamente en la priorización, que en el caso de la asistencia en equipos de emergencia queda reducida a la priorización en cuanto a la atención de  cuidados de enfermería por necesidades alteradas.

     No es extraño debido a las particulares características de nuestro medio que, en muchas ocasiones, no sea posible llevar a cabo el proceso RAC, bien en su totalidad, bien en cuanto a la asignación de prioridad. En estos casos, simplemente, no se cumplimentará este apartado en el registro de enfermería.

     Pensamos que el hecho de reflejar una clasificación atendiendo a los cuidados de enfermería debería emplearse también en el resto de servicios sanitarios de urgencias conjuntamente con las escalas tradicionales de triage, para así ofrecer una visión más amplia. Del mismo modo creemos que esta actitud no tiene por qué incrementar los tiempos en la atención inicial.

     El proceso enfermero por tanto, tiene su inicio en la RAC, es por ello que la enfermera podrá, ya desde estos momentos, recoger datos sobre algunas necesidades, detectar los primeros indicios indicativos de problemas reales o potenciales, marcar unos objetivos iniciales y llevar a cabo las primeras intervenciones que contribuyan a alcanzar esos objetivos. Todo esto deberá ser registrado en los apartados correspondientes.

RECOGER DATOS vs REGISTRAR DATOS.

     Es necesario diferenciar el proceso de recogida de datos del proceso de registro de los mismos. A lo largo de toda la asistencia la enfermera constantemente recolecta una serie de datos que considera importantes, sin embargo no se interrumpe la asistencia para registrarlos en el documento correspondiente. El proceso de registro se hará en varios intervalos de tiempo a lo largo de la asistencia sin que ésta se vea comprometida. Este registro debe estar diseñado para facilitar su cumplimentación al máximo, pero no debemos olvidar que debe ser conocido a la perfección por el profesional como si de un mapa se tratase y que se deberán desarrollar mediante el entrenamiento las habilidades necesarias para conseguir una cumplimentación rápida y eficaz. Apostamos decididamente por que el primer apartado de este registro de enfermería sea el que corresponde a la RAC.

CUMPLIMENTACIÓN APARTADO RAC.

     En esta imagen reproducimos el apartado correspondiente a la RAC de un posible registro de enfermería en emergencias sanitarias (si bien no reproducimos el resto de apartados que componen el documento al completo: valoración, problemas detectados, criterios de resultados, intervención, evaluación).

     Los datos referentes a la temporización han sido incluidos siguiendo las recomendaciones de la bibliografía consultada (se cumplimentará en su caso si fuera posible). El apartado RAC está estrechamente relacionado con el de valoración. Si en los primeros momentos de la asistencia ya se detectan indicios de necesidades alteradas se marca esta casilla del cuadro RAC, siendo tratados más detalladamente en los ítems de la valoración. Finalmente se asignará una prioridad en cuanto a los cuidados de enfermería marcando el escalón que se considere refleja la necesidad alterada sobre la que se debe iniciar la aplicación de cuidados. Si se detectaran más de una necesidad alterada se marcará únicamente un escalón, aquel que se encuentre más cercano a la base de la pirámide, o excepcionalmente aquella que sea escogida por el profesional según su criterio. Esta prioridad será asignada si fuera posible y si así lo estima oportuno el profesional de enfermería.

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