Protocolo
de triage o Recepción, Acogida y Clasificación (RAC) de
Enferfmería en Urgencias del Hospital Do Salnés
Nicolás González Casares,
Francisco J. Martínez Lores, Carmen Ureta Guzmán, Sonia Alonso Juanes
1. Definición:
La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o
escoger”,”elegir o clasificar” y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al
proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario para su posterior
clasificación en niveles de gravedad que determinarán la prioridad en la atención,
así
como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivándolo a
donde
mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de recursos,
medio físico, demanda de atención en el Servicio ,etc.
Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la
clasificación
de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles,
de ahí que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería
de Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque
el término triage es el más aceptado. Se empezó realizando en los años sesenta en
hospitales de USA y comenzó a implantarse en nuestro país a finales de los ochenta y
principios de los noventa.
El método más utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o
con el
apoyo de un médico que habitualmente realiza consulta rápida , que es como se ha
venido haciendo en el Servicio de Urgencias del Hospital do Salnés desde su puesta
en marcha.
Hoy en día existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a
los 5
niveles de clasificación siendo estos últimos (MTS- Manchester , ATS –Australia,
CTAS –Canadá ,etc) considerados los más fiables por su mayor discriminación. En
principio nos decantamos por un sistema estructurado en 4 niveles de clasificación
para no tener que modificar los actuales registros de Enfermería del servicio y porque
no parece necesario tanta discriminación en un Servicio que sólo dispone de triage
durante 10 horas y el nº de urgencias se establece en un rango habitual de 70-90
pacientes, de todas maneras se dejan las puertas abiertas para que en la próxima
revisión del protocolo se adopte un sistema de 5 niveles aunque para ello será precisa
una mayor formación del personal.
2- Objetivos:
-
Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan
patologías graves y necesitan una atención más rápida frente a aquellos que
presentan patologías banales. Ej: en la “Encuesta sobre control de calidad
de
los SUH de la comunidad valenciana de 1999” se concluía que el nº de
urgencias vitales representaba un 2 % y la de patologías banales un 55 %
-
Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que acuden
a Urgencias y detectar sus principales problemas de salud.
-
Reducir los
niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una
atención sanitaria rápida.
-
Aumentar la información del paciente sobre su situación real durante su
espera, sobretodo en aquellos que presentan patologías banales que tendrán
una espera más larga.
-
Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como
humanos mediante la designación de qué área y qué grupo está mejor
preparado en cada momento para el tratamiento de una determinada patología.
3- Descripción del procedimiento:
A la vista de la bibliografía consultada y a pesar de no haber coincidencia en el
número de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas,
aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta (los protocolos de
los hospitales J.R. Jiménez y Cabueñes se centran más en valoración y
clasificación) y en otros casos se incluyen en otras (SEMES y SEEU incluyen la
distribución en la clasificación).Las etapas no han de ser necesariamente
sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simultánea.
Son:
3.1 Recepción y acogida.
3.2 Valoración.
3.3 Clasificación.
3.4 Distribución.
3.1-Recepción y acogida:
El enfermero de triage es el primer miembro del personal sanitario que establece
contacto con el paciente, debe identificarse ante él , explicarle el proceso al que va a
ser sometido y lo que se derivará del mismo. También debe explicarle algunas normas
básicas del Servicio: dónde esperar, paso de familiares al interior, etc.
En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan
esperar un triage debido a lo evidente de su patología.
Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discrección
y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una depedencia
habilitada a tal fin dotada de medios simples.
3.2-Valoración:
El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del
paciente, así como una breve historia(antecentes y alergias conocidas) y
valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente (Ver en el anexo 1
“Ayuda y herramientas de triage”).
En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber
lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades
que padece ,el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista
ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el
paciente pueda comprender.
Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general
del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en
peligro, a continuación valora al paciente si lo cree necesario para la posterior
clasifición del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurológico.
En algunos casos se hará necesario la toma de constantes(FC,TA,Tª,Sat
O2, etc), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la
realización de pruebas simples (glucemia capilar).
Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta
importante de la enfermera de triage.
3.3-Clasificación:
Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella
como triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención
al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.
El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas
médicas diagnósticas.
-
Nivel I ( rojo ):
Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación).
Procesos agudos ,críticos o inestables que presentan impresión general de
extrema gravedad. Su atención debe ser inmediata.
Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad
acra.
Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles,
bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su
atención debe ser inmediata.
Dentro de este nivel se encontrarían:
-PCR
-Pre-PCR
-Politraumatizado grave.
-
Nivel II (amarillo ): paciente agudo crítico. Pacientes que superan la
valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es
de potencial deterioro.
Pasan a box de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente,
general para EKG en caso de dolor torácico, etc.). Dentro de este grupo nos
encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico. Deben ser atendidos en
menos de 10 minutos.
Los signo apreciables en este nivel serian:
-Impresión general de gravedad.
-Piel y mucosas.- Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión peri-férica.
-Respiración.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal,
aumento del trabajo respiratorio, estridor.
-Circulación.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
-Neurológico.- Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansie-dad.
En este nivel se podrían encuadrar:
-Coma.
-Estatus convulsivo.
-Hemorragia Digestiva Alta inestable.
-HDA aguda.
-Disnea aguda más estado crítico.
-Isquemia de miembros.
-Síncope con alteración de constantes-
-Hemoptisis aguda o con estado crítico.
-Dolor Torácico o con características isquémicas.
-Estados de agitación
-Diabetes descompensada.
-Traumatismos graves.
-Fracturas de miembros más signos de gravedad.
-Quemados más signos de gravedad.
-Traumatismos torácicos más signos de gravedad.
-Traumatismos abdominales más signos de gravedad.
-
Nivel III (verde):
Agudo no crítico.Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes
que acuden al Servicio.No deberían esperar mas de 30 minutos.
Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado tenemos:
-Estado postcrítico.
-Cefalea brusca.
-Paresia y alteraciones del habla.
-Ingesta medicamentosa.
-Hipertensión arterial.
-HDA estable.
-Vértigo con afectación vegetativa.
-Síncope sin alteración de constantes.
-Síndromes piramidales.
-Dolor torácico de características no isquémicas.
-Urgencias psiquiátricas: psicosis agresivas, intentos autolíticos.
-Dolor abdominal.
-Quemaduras agudas.
-Heridas sin signos de gravedad.
-TCE consciente.
-
Nivel IV (
blanco): Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia médica, pero no urgente.En aras de una buena
calidad asistencial deberían ser atendidos antes de 2 horas Entre los
procesos que nos podemos encontrar en este grupo están:
-Otalgias.
-Odontalgias.
-Dolores inespecíficos leves.
-Traumatismos y esguinces leves.
-Miembros dolorosos sin signos de isquemia.
-Enfermos con patología no aguda, remitidos o no.
-Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas
-Procesos gripales.
Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo ,donde
podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera
del paciente que necesiten una nueva asignación, esto incluye la sala de espera . Ante
una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar ,la enfermera
siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor , consultando si es preciso con
un facultativo.
Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la
prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos
desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la
presión asistencial ,etc.
La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se
pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que
afecten al paciente .Ej.: un niño con fiebre de 39.5ºC debe priorizarse más que un
adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser tratada antes en
una persona que padece una anemia crónica, etc.
La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente
, ya que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una
información precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al
paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán que
esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas
posteriores.
Una vez realizada la Clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en
la Hoja de Enfermería de Urgencias.
3.4- Distribución.
Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor
preparada para decidir en ese momento cual es el área del servicio de urgencias
donde mejor atención se le prestará.
Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación asistencial
del servicio: qué áreas están más saturadas , la presión asistencial, la
cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas
circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar también protocolizado y suele
establecerse según el nivel de clasificación que se haya adjudicado en el triage , no
debe dejarse en ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el
triage es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio
son cambiantes.
Distribución según niveles de gravedad:
-
Paciente ROJO o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de
Críticos o Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así
mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización. Se
seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el
personal mínimo para atender a un paciente de este tipo es :1 médico, 2
enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.
-
Paciente AMARILLO o agudo inestable:
se derivará según su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Críticos o a un Box General. Se propone
que el personal mínimo para atender a estos pacientes es: 1 médico, 1
enfermera y 1 auxiliar de enfermería.
-
Paciente VERDE o agudo estable: se derivará a un box general o a la
consulta rápida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas
de movilización o que por su estado no deba permanecer en la consulta se
trasladará a un Box. Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas :
EKG, Punción Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalización
vía o extracción en pacientes pediátricos, inmovilización con yeso,
administración de O2 ,se pasará siempre a un Box del interior donde será
valorada por Enfermería.
-
Paciente BLANCO o de patología banal: el paciente será atendido en la
consulta rápida por el médico encargado de la misma con la ayuda de la
enfermera de Triage cuando sea preciso.
IMPORTANTE
-
Los pacientes vistos en Consulta Rápida serán seguidos por la Enfermera
de Triage mientras estén en la sala de espera de resultados. Se encargará en
la medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.
-
Si los pacientes de Consulta Rápida pasan a camas de Observación serán
seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.
-
Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su
familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.
-
La Enfermera de Triage informará a sus compañeras de Boxes generales
de los pacientes que serán pasados a los mismos así como de sus
principales problemas.
-
La Enfermera de Triage informará al facultativo de Consulta Rápida de los
pacientes que tiene por atender.
-
Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se
establecerá:
-
Atendiendo al de mayor gravedad.
-
En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.
4. Prioridades de la enfermera de
Triage:
La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias acumula un gran
numero de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturación
excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una
priorización de las labores que realiza . Se podría simplificar de la siguiente manera:
1ª Prioridad:
Realizar la labor de Triage en sí, es decir RAC, Recepción,
acogida, clasificación y distribución. Se realizará a todos los pacientes
que acudan al Servicio en menos de 15 min.
2ª Prioridad: Atención de los pacientes de Consulta Rápida.
5. Documentos de ayuda ,necesidades estructurales y de
recursos humanos para la mejora del protocolo:
5.1 Documentos:
-
La creación de algoritmos predefinidos de decisión puede ayudar y
complementar el protocolo , además sirven de guía para aquellas enfermeras
no entrenadas en la realización del Triage. Estos algoritmos deberán ser
realizados por las enfermeras del Servicio y estarán adaptados al mismo ,
posteriormente serán evaluados y validados por la práctica. Se comenzará la
elaboración de estos documentos empezando por los de mayor prioridad e
importancia y se irán incorporando al protocolo de triage. Los de mayor
prioridad serán: disnea , hemorragias, dolor torácico, traumatismos , coma y
dolor abdominal.Se recomienda la inclusión como póster del ANEXO 1 en la
consulta de triage.
-
La elaboración de un póster informativo para los pacientes y acompañantes
para que puedan conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. Éste
sería colocado en la salita de espera.
-
La elaboración de vías clínicas consensuadas con otros Servicios desde el
triage. Ej: Si todas las gestantes de menos de 2 meses que acuden por
metrorragia son vistas en Obstetricia, por qué no consensuar con dicho
Servicio las acciones de Enfermería a realizar (Ctes ,analítica y avisar a
especialista) desde el triage ahorrando un paso(y tiempo) a la paciente y al
facultativo de Urgencias.
-
Elaboración consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermería de
un censo de técnicas que no se deben realizar en triage por precisar de
elementos técnicos de los que no se dispone en dicha área o porque su
tiempo de realización es elevado.
5.2 Necesidades estructurales:
Parece claro que si queremos llevar a cabo el proceso de triage de una manera
óptima precisaremos de un área delimitada dedicada a tal fin, actualmente no se
dispone de ella por lo que se solicita a la Comisión del Servicio de Urgencias y a la
Dirección Asistencial la búsqueda de la mejor solución , que se adapte a las
necesidades del triage pero sin perjudicar a otros estamentos. Además esta
consulta deberá estar dotada al menos con los siguientes elementos:
5.3 Necesidades en
RRHH:
Debería evitarse en la medida de lo posible que las labores de triage no fueran
asignadas a enfermeras sin experiencia en el mismo y mucho menos a enfermeras
sin experiencia en Urgencias para que no disminuya la calidad ni la homogeneidad
del triage. Asimismo el personal autor de este protocolo tiene la responsabilidad de
darlo a conocer entre las enfermeras de nueva incorporación que vayan a
permanecer en el servicio un mínimo de 1 mes.
Además desde el Servicio y su Comisión organizativa se fomentarán acciones
docentes para formar a las enfermeras en Triage.
6. Criterios de Evaluación e indicadores:
6.1 Criterios normativos:
-
Todas las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrada la hora
de la 1ª Valoración.
-
Los pacientes serán atendidos por la enfermera de triage en menos de
15 min de media.
-
Todos las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrado por la
Enfermera de Triage los siguientes parámetros: 1ª Valoración y firma.
-
Todos los pacientes llevarán registrado el nivel de gravedad resultado
de la clasificación.
-
El nivel de gravedad asignado será acorde con el nivel de gravedad
real.
-
El tiempo de demora en la atención será acorde con el nivel de
gravedad asignado.
-
Todos los pacientes con 1ª Valoración de dolor torácico de
características isquémicas tendrán realizado EKG en menos de 15min.
-
Ningún paciente abandonará el servicio sin ser evaluado por la
enfermera de triage.
6.2 Criterios explícitos:
-
¿Está registrada la hora de la 1ª Valoración?
-
¿Cuál es el tiempo medio de demora para la 1ª Valoración?
-
¿Están registrados por la enfermera de triage los parámetros 1ª Valoración y
firma?
-
¿Está registrado el nivel de gravedad?
-
¿Alguno de los pacientes clasificados en los niveles VERDE Y BLANCO han
fallecido en menos de una hora de su llegada al Servicio? SUCESO
CENTINELA.
-
¿Cuál es el tiempo medio de demora de los pacientes clasificados como ROJO
o AMARILLO?
-
¿Cuál es el tiempo medio de realización de EKG en pacientes diagnósticados
de IAM que acudieron por Dolor Torácico?
-
¿Cuántos pacientes han abandonado el servicio sin ser valorados por la
enfermera de triage?
6.3
Indicadores:
1-Tasa de cumplimentación del parámetro “Hora de Valoración”:
nº de hojas con el registro correcto
x 100
nº de hojas totales
2-Tiempo medio de demora de 1ª Valoración.
tiempo total de demora de todos los pacientes
x100
nº de pacientes totales
3-Tasa de cumplimentación de los parámetros 1ª Valoración y firma.
nº de hojas con los 2 parámetros registrados correctamente
x 100
nº
de hojas totales
4-Tasa de cumplimentación del nivel de gravedad.
nº de hojas con el registro del nivel de gravedad correcto
x 100
nº de hojas totales
5 -Suceso centinela: Fallecidos en menos de 1 hora en pacientes con
nivel de gravedad VERDE o BLANCO.
6a-Tiempo medio de demora en la atención de pacientes críticos
o de nivel ROJO.
Tiempo de demora total atención de los pacientes de nivel ROJO
x100
nº de pacientes de nivel ROJO totales
6b -Tiempo medio de demora en la atención a pacientes agudos
inestables o de nivel AMARILLO.
Tiempo
demora total atención de los pacientes de nivel AMARILLOx100
nº de pacientes de nivel AMARILLO
6c –Tiempo medio de demora en la atención a pacientes agudos
estables o de nivel VERDE:
Tiempo demora total atención de los pacientes de nivel VERDE
X100
nº de pacientes de nivel VERDE
6d –Tiempo medio de demora en la atención a pacientes banales
o de nivel BLANCO:
Tiempo demora total atención de los pacientes de nivel BLANCO
x 100
nº de pacientes de nivel BLANCO
7 - Tiempo medio de demora en la realización de 1º EKG en
pacientes con IAM que acuden por dolor torácico:
T total demora pacientes con IAM que acuden por dolor torácico
x100
nº de pacientes con IAM que acuden por dolor torácico
8 – Tasa de pacientes que abandonan el Servicio sin ser
valorados por la Enfermera de Triage:
Nº pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados triage
x 100
Nº de pacientes totales
Estos indicadores servirán para la evaluación del protocolo y su seguimiento,
su posible vinculación a objetivos económicos sólo será posible tras la
negociación con la Dirección Asistencial.
7. Posibilidades de investigación y docencia:
Al ser el triage un proceso de aún reciente incorporación a los Servicios de
Urgencias Hospitalarios es un elemento de discusión habitual y que necesita de
más estudios y trabajos para su evolución y perfeccionamiento. A día de hoy tanto
SEMES como SEEU tienen grupos de trabajo referentes al triage, que en además
tienen también como misión la acreditación de protocolos y sistemas de
triage.
La elaboración de este protocolo abre la puerta a nuevas posibilidades de
investigación en Enfermería, desde la evaluación del protocolo hasta la repercusión
del triage en la organización y estructura del Servicio . Todas la aportaciones
serían muy interesantes ya que no hay muchos hospitales de nuestro nivel que
dispongan de un protocolo de triage completo.
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