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Oxigenoterapia
en Urgencias
¿
Qué pretendemos con ella ? : aumentar la
FiO2 y en consecuencia la pO2 arterial y en consecuencia la SaO2 de la
sangre arterial y en consecuencia el contenido arterial de O2 y en
consecuencia el transporte de O2 y en consecuencia se satisfaga el
consumo de O2 y se evite por tanto lo que finalmente queremos evitar con
la oxigenoterapia : la hipoxia tisular. Para ello queremos, como
mínimo, una pO2 superior a 60 ó una SaO2 superior al 90%, que es lo
mismo que decir que ya estamos fuera de los límites de la insuficiencia
respiratoria.
La
cosa consiste en aportar O2 al aire inspirado de forma que aumentando la
FiO2 podamos mejorar alguno de los siguientes estados :
De
estos estados el que resulta ser con diferencia el caballo de batalla
diario en urgencias es la insuficiencia respiratoria en cualquiera de
sus gravedades, agudezas, orígenes ...
En
el caso del paciente crítico administramos O2 siempre, aunque la pO2 no
esté en rango de insuficiencia respiratoria, pretendiendo que la
saturación de Hb se acerque lo más posible al 100% y compensar al máximo
posibles deficiencias de los otros elementos responsables del transporte
de O2, a saber : concentración de hemoglobina y gasto cardíaco.
En
ocasiones aún optimizando al máximo el transporte de O2 no somos
capaces de satisfacer el consumo de O2 y aparece hipoxia celular, lo que
es especialmente cierto cuando aquél
está aumentado : desajuste entre oferta y demanda por
crecimiento de la última. Se entiende que cobran entonces importancia
las estrategias que reducen el consumo de O2. La causa más frecuente de
consumo de O2 elevado que nosotros vemos, y además podemos tratar, es
la fiebre, cosa que haremos siempre en todo paciente febril con
insuficiencia respiratoria.
Debemos
tener presente que la oxigenoterapia aguda ayuda a salir del paso dando
al cuerpo lo que no es capaz de lograr por sí solo, pero no es un
tratamiento curativo sino una simple muleta. En consecuencia habrá que
tratar el problema agudo de forma global : causa, repercusiones ... , de
poco sirve ponerle una mascarilla con O2 a un ahorcado sino se afloja la
cuerda, mientras se puede.
Otra
cosa, hipoxemia no es sinónimo de insuficiencia respiratoria. Consulta
la literatura. Hay que recordar también que la pO2 cambia con la
edad, lo que hemos de tener en cuenta y así no significa lo mismo una
pO2 de 65 en una persona de 70 años que en una de 26.
ARTILUGIOS
PARA OXIGENOTERAPIA
El
criterio más usado para clasificar los sistemas de oxigenoterapia es el
flujo de la mezcla gaseosa que llega al paciente y así se habla de
sistemas de alto flujo y de bajo flujo. ¡ Ojo ¡ ¡ Atención ¡.
El flujo este NO es el marcado a la entrada del sistema en el
caudalímetro de la pared o de la bombona, SINO el que hay a la
salida del sistema, delante de los morros del enfermo. Por tanto
cuando decidimos sistema de bajo o alto flujo nos referimos al flujo a
la salida del sistema y cuando ordenamos poner unas gafas nasales a un
flujo determinado nos referimos al flujo de entrada del sistema marcado
en el caudalímetro. ¿ Y como no son el mismo flujo ? : porque cuando
utilizamos una mascarilla tipo Venturi el
flujo de salida es el resultado de la suma del marcado en el
caudalímetro más el flujo del aire ambiente arrastrado por succión de
los alrededores de la mascarilla (efecto Bernouilli).
Los artilugios que usamos en este servicio son las gafas nasales, las
mascarillas con reservorio y las mascarillas con efecto Bernuilli.
Vayamos diciendo que los dos primeros sistemas son de bajo flujo (menos
de 15 litros por minuto) y el último de alto flujo. Usamos también
unas mascarillas especiales para nebulización de fármacos pero sólo
durante el tiempo que dure la misma, no para oxigenoterapia mantenida.
GAFAS
NASALES
Es el sistema más barato y cómodo para
el paciente, permite comer sin interrumpir el aporte de O2 y expectorar y
hablar sin trabas, y quizás juegue un papel psicológico favorable en
algunos casos al ser percibido su empleo como caso de menor gravedad. Por
supuesto, el enfermo tiene que poder respirar por la nariz.
¿ Cómo aumenta el O2 en el aire
inspirado este sistema ? El aumento no es sólo debido al O2 que
proporciona el sistema
durante el momento inspiratorio, sino también al relleno del reservorio
nasofaríngeo natural durante la parte final del tiempo espiratorio y la
importancia de este último componente del aumento tiene dos
condicionantes fundamentales, que son el tamaño de ese reservorio y sobre
todo el patrón respiratorio del paciente. Así, reservorios pequeños,
volúmenes corrientes altos o frecuencias respiratorias altas disminuirán
la FiO2 y viceversa. Las dos consecuencias fundamentales son que la FiO2
es imprescindible y que la más alta alcanzada en el mejor de los casos no
supera el 45% con un flujo (en el caudaímetro, claro) de unos 5 litros
por minuto; ¡ atención !, Aunque aumentemos más el flujo es imposible
aumentar más la FiO2 y jamás ordenaremos administrar O2 en gafas
a flujos superiores a 5 litros por minuto, pues el exceso se lo lleva el
viento (nunca mejor dicho).
Por tanto, puede considerarse el sistema ideal para aquellos pacientes con
buena respiración nasal y sin insuficiencia respiratoria ni estado crítico.
Si tenemos dudas respecto a la eficacia, recurriremos a la pulsioximetría
y si siguen las dudas o el paciente retenía CO2 hacemos una nueva
gasometría. Mi impresión es que actualmente hay una tendencia exagerada,
tanto médica como de enfermería, a usar desde el primer momento y sin
criterio definido mascarillas tipo Venturi en detrimento de las gafas;
recordemos : en una gran proporción de los casos no están indicadas, son
más caras, dificultan el habla y la expectoración e impiden la comida,
creando una mayor sensación ambiental de gravedad y de fijeza del enfermo
a la camilla. ¡ Pautemos más las gafas !
MASCARILLAS CON
RESERVORIO
Se trata también de un sistema de bajo flujo pero, a diferencia de las
gafas nasales, de alta capacidad y con el que se pueden conseguir FiO2 muy
altas, próximas al 90% en condiciones optimas. ¿Qué quiere decir alta
capacidad ?, pues en esencia que se ha colocado un artilugio que aumenta
la capacidad del reservorio natural y además con unos mecanismos
sencillos que permiten esas FiO2 tan altas como al mismo tiempo
desconocidas. Estos mecanismos son un reservorio (bolsa) de al menos un
litro de capacidad situado entre la fuente de O2 y la mascarilla de la que
está separada por una válvula unidireccional que impide la entrada del
aire espirado por el paciente y se abre al crearse durante la inspiración
una presión negativa dentro de la mascarilla; está debe sellar
perfectamente sobre la cara del paciente y tener también válvulas
unidireccionales que impidan el fenómeno de re-respiración y la entrada
de aire ambiente durante la inspiración; para impedir que la bolsa
reservorio pueda llegar a vaciarse (lo que indicaría que no estamos
satisfaciendo las necesidades ventilatorias del enfermo) debemos marcar
flujos altos en el caudalímetro, al menos 7-8 litros por minuto.
Las indicaciones fundamentales de estas mascarillas son la insuficiencia
respiratoria grave y la intoxicación por monóxido de carbono. La causa más
frecuente de fallo es el sellado imperfecto entre los bordes
de la mascarilla y la cara del paciente; dado que los pacientes se mueven
y la mascarilla se desplaza, el sellado debe comprobarse periódicamente
tanto por nosotros como por la enfermera. Otra causa frecuente de fallo es
la pérdida de uno de los disquitos que hacen de válvula unidireccional
en la mascarilla.
MASCARILLA
TIPO VENTURI
Son mascarillas de alto flujo y que permiten oxigenoterapia con una
FiO2 conocida y fija, independiente del patrón ventilatorio del
paciente. Es conocida porque nosotros mismos fijamos la FiO2 que queremos.
Es fija pues los flujos de la mezcla gaseosa que entran en la mascarilla
son tan altos que es imposible que la mezcla sea “rebajada” por
entrada por los orificios de la mascarilla de aire ambiente durante el
tiempo inspiratorio (siempre está tan llena, que le sobra, por muy difícil
que lo ponga el patrón ventilatorio).
Para conseguirlo el O2 entra en la mascarilla a través de un
orificio más estrecho lo que crea un efecto Bernouilli que, merced a unas
aperturas laterales en la conducción entre la zona de estrechez y la
mascarilla, arrastra aire ambiente hacia el interior de ésta; según el
diámetro del orificio y el flujo de O2 procedente de la fuente, varía la
intensidad del efecto, de forma que para un orificio de un diámetro dado
el efecto Bernuilli crece con el flujo hasta un punto a partir del que se
mantiene constante y, por tanto, con ese orificio cuando usamos ese flujo
crítico, o más, conseguimos un flujo mezcla final con una FiO2
constante. Las mascarillas que usamos (vulgarmente llamadas ventimask)
tienen una ruedecilla en cuyo interior hay varios orificios que podemos
seleccionar girándola y en el exterior tienen grabados los flujos mínimos
que se deben marcar en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. Al
final todo se reduce, una vez decidimos la FiO2 que queremos, a girar la
ruedecilla y la llave del caudalímetro según las indicaciones grabadas
en la mascarilla.
Se emplea en las insuficiencias respiratorias en que no estén
indicadas por una u otra razón las gafas ni la mascarilla con reservorio,
bien porque las gafas no consigan una FiO2 suficiente y continuada, bien
porque no está la cosa tan mal como para usar la mascarilla con
reservorio o porque consideramos muy importante emplear una FiO2 ideal y
mantenerla.
La FiO2 se selecciona por ensayo y error, o sea, por gasometría o
pulsioximetría hasta conseguir una pO2 mayor de 60 o una saturación de
=2 superior al 90% ; en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave
o que retienen CO2 hacemos preferentemente gasometría.
Ya que cuando usamos estas mascarillas es porque queremos una FiO2
determinada y los litros del caudalímetro sólo es uno de los elementos
que la consiguen, no serán éstos los que pongamos en las órdenes a
enfermería, sino la FiO2 deseada. Sin lugar a dudas este es el
error de concepto más constante cuando tratamos de cosas del Ventimask, y
que da entender otros más profundos.
PAUTANDO
OXIGENOTERAPIA
Aunque la gasometría es el elemento de juicio crucial a la hora de
decidir si tratamos con O2 y cómo, no es el único. Hay que tener en
cuenta también :
-
Edad : así la hipoxemia aguda aunque no haya
insuficiencia respiratoria implica un problema más serio si se trata de un paciente joven y hará que
pautemos O2 más precozmente. Esa misma pO2 en un anciano, sino hay otros criterios
de
gravedad la tomaremos con calma.
-
Antecedentes : ¿ Se trata de un paciente
EPOC, cardiópata,
anémico ... ?
¿ Tiene O2 domiciliario ? ...
-
Esfuerzo respiratorio : esto hace referencia a la
frecuencia respiratoria, tirajes, pulso paradójico, dificultad para
hablar, coordinación toracoabdominal, aleteo nasal, uso de musculatura
respiratoria auxiliar, agotamiento ... Es habitual en las historias en el
apartado correspondiente a exploración física ver escrito paciente
disneico y sin embargo nada referente a lo que acabamos de decir, la
descripción del esfuerzo respiratorio. Cometemos así un doble error :
usamos un síntoma como signo y no hacemos referencia a los signos que son
justamente la expresión visible de ese síntoma. Bueno, un paciente que
tiene una pO2 aceptable pero una frecuencia respiratoria de 36, tiraje, es
incapaz de decir su nombre sin una paradiña ..., es un paciente que
mantiene esa pO2 a costa de un tremendo esfuerzo y que probablemente no
podrá mantener mucho tiempo, por lo que la administración de O2 es
necesaria y además de forma “agresiva” a parte de tratar el problema
fundamental.
-
Estado mental : hemos de valorar el nivel de
conciencia o si hay confusión o agitación y relacionarlos con la
insuficiencia respiratoria o sepsis, lo que significaría estar ante un
paciente grave.
-
Otros signos posibles de insuficiencia respiratoria
como cianosis, diaforesis (si
no hay otras causas es un signo ominoso y amenazante de parada
respiratoria), taquicardia, hipertensión, asterixis (que apunta a retención
de CO2).
-
Estado hemodinámico : atendemos a la tensión
arterial, a la perfusión periférica, estado mental ... Si está
comprometido : O2 terapia agresiva.
-
Anemia : conocida o probable, dado que es un problema
añadido al transporte de oxígeno, además de pensar en la posibilidad de
transfusión, de momento administramos O2 agresivamente.
-
Estado cardíaco : si la causa de la insuficiencia
respiratoria es un fallo cardíaco o aún no siendo la causa principal es
coadyuvante : oxigenoterapia agresiva.
-
Hemos de examinar si hay criterios de sepsis o sepsis
grave, hay que prestar atención especial a este apartado, habida cuenta
que muchas de las insuficiencias respiratorias que vemos son
desencadenadas por infecciones bacterianas que pueden causar tanto sepsis
como sepsis grave y en cuyo caso la oxigenoterapia será agresiva, una vez
más.
SITUACIONES
PROTOTIPO
-
Paciente laig : consulta
con mucha frecuencia y es importante identificarlo para no pasarnos ni en el plan diagnóstico ni terapéutico (oxigenoterapia
incluida). Se trata de pacientes
que no están en insuficiencia respiratoria y que no tienen criterios
de gravedad aunque consultan por diseña. En estos pacientes el O2
lo administramos en gafas nasales a dos o tres litros por minuto, caso
que nos decidamos a emplearlo.
-
Paciente intermedio : es el
paciente en insuficiencia respiratoria o el que, sin estarlo reúne
criterios de gravedad. Ponemos el O2 por Ventimask, ¿ a que FiO2 ? :
por ensayo y comprobación por pulsioximetría de que la SaO2 está
por encima del 90% Si el enfermo tiene una pO2 menor de 50 más otros
signos de gravedad empezamos con una FiO2 más alta (más del 31%) y
los ajustes posteriores se hacen a la baja si se puede, si la situación
no fuera está, empezaremos con una FiO2 de 26-28% y después
ajustamos a la alta si fuera necesario.
-
Paciente jard : es aquél
que pese a oxigenoterapia con FiO2 del 50% no llega o incluso ni se
aproxima a una SaO2 del 90% Recurrimos entonces a la mascarilla con
reservorio y debe valorarse si el paciente pasa a la sala de críticos
ante la posibilidad de medidas más agresivas y en todo caso un mejor
control.
-
Paciente retenedor de CO2. Caben dos
posibilidades :
-
Retención
aguda sin retención crónica, lo que comprobamos por la ausencia de compensación metabólica de la acidosis; el centro
respiratorio de estos pacientes responde de igual manera que el de
cualquier otra persona a los mismos estímulos. La causa más
frecuente de este estado es la crisis grave de asma y el edema agudo
de pulmón. Son pacientes graves, que deben ingresar en críticos y el
O2 administrado a la máxima FiO2 posible bien con Ventimask al 50% o
mascarilla con reservorio.
-
Agudización real o presunta de la insuficiencia respiratoria
de un paciente retenedor crónico de CO2. La batalla a propósito de
la oxigenoterapia en estos pacientes es la posibilidad de deprimir el
centro respiratorio al administrar O2, dado que se entiende que el O2
se ha convertido en ellos en el principal estimulante del centro
respiratorio y su administración puede deprimirlo y causar
hipoventilación; bien a la hora de que los científicos se pongan de
acuerdo debemos tener en presente dos cosas : a la hora de tratar
siempre prima la hipoxemia (que es de lo que se mueren) y si la cosa
no está brava, pondremos el O2 suavecito (SaO2 sobre el 90%) con lo
que no causaremos mayores problemas. En la valoración inicial y
seguimiento de estos pacientes ocupa un lugar principal el examen del
nivel de conciencia.
-
Hipercarbia
sin acidosis : enfermo consciente y sin otros criterios de gravedad.
O2 en gafas a 2 litros o en Ventimask al 24% y si la SaO2 se pone en
torno al 90%, pues ya está.
-
Si
hay acidosis o tendencia : usamos siempre un Ventimask y buscamos la
FiO2 mínima que consiga la SaO2 del 90% Es un paciente para estar
encime de él e incluso valorar el pasarlo a críticos.
-
Si no hay acidosis pero hay
hipoxemia que no mejora con FiO2 bajas (u otros criterios de gravedad)
lo que prima siempre es la corrección de la hipoxemia, de forma que
administramos O2 con Ventimask a la FiO2 necesaria y vamos haciendo
mientes de pasar el enfermo a críticos.
CONTROL
DE LA EFICACIA
Lo que pretendemos con esto es saber si estamos logrando lo que nos
proponemos o no. Evidentemente el control clínico es el primero que nos
dará información : ¿ han mejorado los síntomas y signos que estimamos
son causados por la hipoxemia ?
Otra forma de control es la gasometría arterial, bien, de los métodos
no clínicos de control es el más usado por casi todos nosotros y creo
que en exceso habiendo hoy en día otras posibilidades. La gasometría
arterial es indispensable en el paciente crític0o o con insuficiencia
respiratoria grave o que retiene CO2; también la haremos antes de pasar
el enfermo al especialista pertinente para su ingreso, a fin de que haya
constancia documental de cómo están las cosas. Si hacemos la gasometría
con vistas a un posible alta, basta con una espera de 5 minutos sin O2
para hacerla.
Finalmente, el otro recurso es la pulsioximetría, que en buena
medida ha revolucionado esta cuestión y cuyo uso se ha extendido a lo
largo de los 80 desde los quirófanos y unidades de críticos al resto del
hospital y en el tiempo actual están alcanzando el medio
extrahospitalario. La pulsioximetría se basa en el principio de Beer-Lambert,
según el que podemos conocer la concentración de un soluto por la
absorción de la luz. En el caso que nos ocupa, rodeamos el extremo de un
dedo (también la nariz o el lóbulo de la oreja) con un chisme que en un
lado tiene un diodo que emite luz en dos longitudes de onda, roja e
infrarroja, siendo la primera absorbida por la hemoglobina reducida y la
segunda por la oxihemoglobina; en el lado opuesto hay un fotodetector que
registra la cantidad de luz recibida de ambas longitudes de onda. Pues
bien, hay una cantidad fija de radiación absorbida por los tejidos del
dedo, pero el dedo “engorda” con cada pulsación y ya que este engorde
es a expensas de sangre arterial, los cambios de absorción son detectados
para ambas longitudes de onda y como resultado se calcula lo siguiente :
Este método es incruento, sin iatrogénica, sin manipulaciones que exigen
personal y puede ser continuo. No nos informa de la pCO2 ni del pH. Por
sus características debe ser empleado como sistema de control habitual de
la eficacia de la oxigenoterapia, sin excluir las indicaciones ya señaladas
de la gasometría arterial.
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