INGRESOS

     Hay una presión creciente sobre todos los servicios sanitarios; sobre los servicios de urgencias y las camas hospitalarias también. Pero el hospital es un hotel muy caro y si nuestro sistema público de salud es de todos, se concluye que es necesario diseñar estrategias que permitan el uso conveniente de las camas. Las estrategias presentes o futuras son, o pueden ser, muchas. Pero vamos a hablar de la situación actual, de actitudes y comportamientos habituales tanto en los trabajadores como la administración que antes ayudan a ocultar, agravar y cronificar problemas, que a hacerlos aparentes y resolverlos.

      Ya que la presión de urgencias suele ser superior al 50% es natural, y obligada, la preocupación de la administración acerca de la adecuación del ingreso urgente; así lo manifiesta expresamente con frecuencia a quienes trabajan en los servicios de urgencias. Se supone que hay igual preocupación acerca de la adecuación del ingreso programado, incluido el quirúrgico. Ahora bien, esa preocupación adquiere con frecuencia tintes de acusación culpabilizadora contra quienes trabajan en los servicios de urgencias y ello sin ofrecer datos que apoyen inequívocamente tales tesis. Actitudes de acusación culpabilizadora basadas en impresiones, o algo más inconfesable, antes que en informaciones, no ayuda a solucionar problemas y crea otros nuevos; y uno tan grave como la actitud de confrontación por sistema. Difícilmente se puede esperar entonces colaboración para identificar problemas y mucho menos para resolverlos. Pero, a lo que vamos, ¿hay ingresos indebidos en urgencias?. Mi respuesta es sí; y muchos enfermos dirán que gracias a Dios que los hay. Vayamos por partes, haciendo grupos diferenciados de los enfermos con ingreso urgente técnicamente inadecuado según sus causas.

INGRESOS INDEBIDOS, DE TODAS TODAS

     Nacen de un error de los médicos que atendieron al enfermo y les condujo a firmar la orden de ingreso. Esto es fruto tanto de equivocaciones como de incompetencia. Que errar es humano nadie lo duda y no es esa la cuestión; la cuestión es saber cuantos de esos errores hay, cuantos son remediables y remediarlos. Este es un trabajo que compete a las personas y servicios implicados pero también compete, tanto o más, a quienes tienen funciones de dirección y por ello de vigilancia de un aspecto tan capital. Si la dirección dice que hay ingresos inadecuados y lo hace con consonancias de acusación culpabilizadora pero no aclara ni cuántos, ni quiénes, ni cuándo, ni cómo, ni por qué... ni solicita la colaboración de los implicados para mejor conocimiento del problema ni, finalmente, adopta medidas para remediarlo, es una cómplice más; pero cómplice fundamental dada su posición. No basta acusar y culpabilizar, hay que demostrarlo; y no basta demostrarlo, hay que corregirlo. Dicho de otra manera, que la dirección de la empresa acuse, sin más, de inútiles a sus trabajadores no los convierte en útiles y favorece, sin embargo, un estado tan peligroso como indeseable de confrontación sistemática.

      Hay otra posible causa, en absoluto defendible, pero que se entiende dadas las condiciones de presión en que se trabaja. Me refiero al ingreso del paciente que se niega, o familia del paciente, a aceptar el alta o, ni se le llega a plantear esa posibilidad por problemas de relación previos. Contra esto se lucha con buena praxis y mejor interacción interpersonal.

       Decir, a fin de delimitar algo más el papel de urgencias en la firma de ingresos, que éstos son firmados por los especialistas correspondientes y no por los médicos del servicio salvo los de los enfermos de críticos que ingresan en UCI y reanimación y, de forma ocasional, algunos otros de especialidades requeridas fuera de horario de mañana.

INGRESOS URGENTES INDEBIDOS, POR FRACASO DE LA ATENCION ESPECIALIZADA AMBULATORIA

     Las enfermedades tienen sus tiempos idóneos de oportunidad diagnóstica y terapéutica; si esos tiempos no se aprovechan la oportunidad se pierde y los resultados serán peores. Peores no quiere decir necesariamente riesgo para la vida o invalidez grave, de hecho las más de las veces no es así. Pero otras, muchas menos, esos riesgos son ciertos, de manera que si nos enfrentamos con una enfermedad de esta naturaleza, probable o ya segura, y queremos aprovechar los tiempos de oportunidad, la atención habrá que prestarla en un tiempo breve. Si el enfermo no precisa ingreso para tratar un problema agudo ni para realización de alguna técnica, será atendido en las consultas externas especializadas.

      El problema en la atención de este tipo de enfermos está en las demoras. Estas comienzan con la inicial de la cita de la primera consulta, siguen con la de la cita para realizar pruebas complementarias y la de revisión de resultados y suelen rematar con la espera para ingreso programado a fin de continuar estudio diagnóstico o aplicar tratamiento. No suele haber en la mayoría de estos puntos de citación o espera una priorización según la gravedad estimada, situación laboral, familiar, social, riesgo de incapacidad...

     Sin embargo, los enfermos de los que estamos a tratar no pueden esperar, ejemplo paradigmático, pero no único, son los pacientes en quienes se sospecha neoplasia. Tales enfermos y sus familias ven como pasa el tiempo y la enfermedad progresa, pero no los logros para conocer y tratar el problema y, al tiempo que intuyen la gravedad de éste, también perciben la conveniencia de buscar un atajo. El atajo más asequible, por ser la única puerta siempre abierta del sistema, son los servicios de urgencias. Estos enfermos serían un caso, digamos, de fracaso directo del manejo ambulatorio. Pero hay también pacientes de igual naturaleza que hacen la primera consulta en urgencias antes de ser remitidos a la consulta especializada, incluso de acudir a su médico, y que plantean iguales dificultades.

     Cuando en urgencias se atiende a un enfermo de este tipo que sabemos tiene un proceso no urgente pero que, por los motivos que arriba se esbozaron, precisa estudio y tratamiento en breve plazo, hay un problema, un grave problema, bien por que esté en fase de estudio pero el plazo que le queda es de meses, bien porque no lo ha empezado y el plazo es entonces de unos meses más; pero nosotros sabemos, y los conocimientos al uso lo apoyan, que ese plazo es demasiado largo e incluso puede ser incompatible con la vida.

     El médico de urgencias se enfrenta entonces a un dilema. De una parte, no hay indicación técnica para ingreso urgente y, por tanto, el enfermo debiera estudiarse en consultas externas. De otra, el estudio ambulatorio supera los tiempos de oportunidad, y a veces tanto, que la única opción que queda es el ingreso urgente. Quizás no haya que ver esta cuestión como un dilema, sino como dos problemas diferentes, uno singular,     ¿ qué hacemos con este enfermo ?, y otro general, ¿ qué hacer para que esto no siga sucediendo ?

      La primera pregunta tiene que ser respondida en urgencias y la respuesta en esas condiciones sólo puede ser una, ese enfermo ingresa. Acerca de la oportunidad del momento, concepto fundamental en todo esto, si se acepta su valor, resultan paradójicos las ansias y los esfuerzos dedicados al diagnóstico temprano de algunas enfermedades en fase presintomática, de utilidad controvertida, comparados con las ansias y esfuerzos empleados en los casos ya sintomáticos de que estamos hablando.

     Respecto a la segunda pregunta, si esos casos particulares tienen la elevada incidencia que creemos tienen, habrá que diseñar estrategias de respuesta a los problemas que subyacen a todos ellos o seremos cómplices, tanto por omisión como por comisión, de su persistencia, en el sentido que estamos resolviendo un problema no sólo al enfermo, sino también a la administración que no dándose por enterada de su existencia, aún sabiéndola, nada hará por corregirlo; urgencias se convierte en una válvula de escape y de seguridad, nunca explícitamente reconocida, por supuesto, de las deficiencias y errores del sistema. En fin, una acción que se entiende correcta cuando responde a un caso particular, deviene en perversa, por colaborar en la perpetuación de los fallos y deficiencias del sistema, cuando se hace general; y más aún si no crea alarma alguna acerca de la existencia del problema y su naturaleza.

INGRESOS URGENTES INDEBIDOS POR DEFICIENCIAS EN LOS SISTEMAS DE ASISTENCIA SOCIOSANITARIA

     Atendemos a una población envejecida y cada vez más. La proporción y el número de ancianos que viven solos o conviven con una pareja de edad similar es mayor cada día. Por otra parte, la incorporación de la mujer al mundo del trabajo y el éxito de la familia corta, nuclear, reducen la capacidad de dar cuidados dentro de la propia familia al anciano enfermo. Además, cambios de actitud en nuestra sociedad hacia el enfermo y su atención desplazan, y cada vez más, la prestación de cuidados, incluso los mínimos, desde el ámbito personal y familiar al de los profesionales. Finalmente, nuestro país está a la cola de la comunidad europea en cuanto a residencias con camas asistidas; nuestra comunidad ocupa el penúltimo puesto dentro del país; y nuestra área sanitaria quizás el último lugar dentro de Galicia.

     ¿ Qué importancia tiene todo esto en cuanto a los ingresos urgentes ?; enorme. Veamos, en urgencias consultan continuamente ancianos con problemas agudos de salud cuya atención no precisa ingreso urgente; ahora bien, en su situación actual muchos de ellos no están en condiciones de valerse por si  mismos o, más aún, precisan un cuidado o vigilancia tales que una persona capaz ha de estar acompañándoles de manera casi continuada. Si este enfermo vive solo o en una situación familiar que tales cuidados no son posibles, y sabiendo la segura inexistencia de camas en residencias asistidas, ¿ cual es el destino que se le puede dar en urgencias ?. Darle el alta significa, dejando aparte las consideraciones éticas y legales, que muy probablemente le atendamos en los próximos días, por el mismo problema, pero en peor situación clínica y con indicación técnica, ahora si, de ingreso urgente; si esto es así, incluso la primera alta puede considerarse incorrecta técnicamente. En fin, una parte de nuestro trabajo es dar altas, pero no lo es echar la gente a la calle y, menos aún, cuando sabemos que “no hay donde ir”.

     Actualmente creo que, una vez identificados, la respuesta a cada caso singular es el ingreso urgente. Lo cual no quiere decir que no deba hacerse notar su especial naturaleza a fin de evitar expectativas falsas y confusiones, tanto por parte del enfermo y familiares, como por parte de los clínicos que le atiendan una vez haya ingresado, además de notificar los casos más problemáticos a la asistencia social.

     La administración debe estar preocupada por estos ingresos; pero no tanto por su falta de indicación técnica como por su absoluta necesidad social. Y fruto de esa preocupación tendría que surgir un esfuerzo por conocer el alcance del problema con vistas a, definiéndolo, dar soluciones a medio y largo plazo.

INGRESOS URGENTES INDEBIDOS EN LOS QUE URGENCIAS ES MERA ESPECTADORA

      La orden de ingreso parte de fuera de urgencias y puede ser de variada índole:

• Orden dada desde una consulta de especialidades. Tales órdenes se deben a la incapacidad de admisión de conceder cama en el plazo que el clínico estima conveniente, de manera que, de motu propio o por sugerencia de la misma admisión, se envía el enfermo a urgencias con orden de ingreso urgente y a la espera de cama. Y allí se queda.

• Traslado desde otros centros para ingresos en servicios de nuestro hospital y, finalmente, se considera que no hay necesidad de tal ingreso o no la hay, en todo caso, en un centro de tercer nivel.

• Orden de admisión o de la dirección para que se ingrese determinado paciente. Las razones son básicamente dos, la primera tiene que ver con VIP o cuasi VIP y, la segunda, con usuarios conflictivo-reivindicativos entendiéndose que es más fácil decirle a alguien que firme el ingreso que comprobar la naturaleza el caso, ayudando así a afianzar la creencia de que esta madre sólo da de mamar al hijo que más llora o grita, y no al que más lo necesita.

     Cuáles de estos ingresos se puede entender realmente que son responsabilidad directa de urgencias ? Salvo auténtica mala fe creo, como mucho, que sólo los del primer grupo. ¿ Qué pasará con los otros ? Pasará lo que pasa ahora, pues parece ser, o es, la forma más barata, callada y sin conflictos, de tapar, que no solucionar un montón de problemas. Entonces, ¿ para qué colocar el sillón en su sitio si el viento va a levantar lo que tiene guardado debajo y no se quiere que se mueva ni se vea ?