Justificación del papel autónomo de la enfermera en la
Emergencia prehospitalaria : gran quemado
C Fano
Maroto, JR Sánchez Isla, JM Goirigolzarri Zarraga,
LA Machín Aja, JM Sánchez Conde, JJ Velasco Arteche
Objetivos
:
El principal
objetivo de nuestra consideración será la
reivindicación del papel autónomo de la enfermería
en la emergencia prehospitalaria. Tarea harto
difícil si partimos de la base de que toda la
bibliografía existente al respecto considera el
Soporte Vital como una actividad médica. Delegable
en el caso del Soporte Vital Básico o
Interdisciplinar en el avanzado pero siempre
gobernada por el médico.
Los autores, en cambio, creemos que el Soporte Vital se
parece más a un plan de cuidados que a un proceso
médico. La única forma de defender nuestra idea sería
Traducir a terminología enfermera todas las técnicas que
conforman el Soporte Vital. Pues expresado como problema
independiente el enfermer@ se convierte en legítimo
autor de sus cuidados.
Nuestra intención es demostrar que lo que llamamos
soporte vital ya es enfermería a la luz de la
terminología existente, sin necesidad de inventar nada
nuevo.
Material y
métodos
:
Para llevar a cabo dicha traducción habremos de utilizar
terminología enfermera ya existente y validada, esto es,
mediante la interrelación de NANDA (2), NOC (4) y NIC
(3).
Puesto que el tiempo es reducido y el soporte vital es
un concepto muy amplio, tomaremos como ejemplo práctico
el Gran Quemado. Analizaremos el Gran Quemado bajo el
punto de vista de Los procedimientos técnicas en
urgencias y emergencias A. Quesada, J.M.Rebanal.
Desarrollo
:
Según las Recomendaciones asistenciales en Los
procedimientos técnicas en urgencias y emergencias A.
Quesada, J.M. Rebanal, el Gran quemado se define
quemadura, como la destrucción de los tegumentos,
incluso de los tejidos subyacentes, bajo efecto de un
agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.
Son por tanto lesiones resultantes de la acción de
dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan
lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad
está en relación con la extensión y profundidad de la
lesión.
La clínica consiste en:
-
Se produce
destrucción de los tegumentos, incluso los
tejidos subyacentes, un que da lugar a
reacciones locales cuya gravedad esta en
relación con la extensión y la profundidad de la
lesión. Ver valoración de la quemadura Tabla
1(Hacer)
-
Desequilibrio
entre la perfusión y la ventilación. Síndrome de
inhalación.
-
Descenso de Gasto
Cardíaco. Vasoconstricción periférica con
redistribución sanguínea.
-
Acompañamiento de
otras lesiones: contusiones y fracturas, heridas
contusas, lesiones viscerales
Estas habrán de ser expresadas como diagnósticos NANDA.
Los Objetivos que persigue la atención al Gran quemado
son:
-
Evaluar las lesiones.
-
Priorizarlas (que buscaremos definir con NOC).
-
Cuidados a desarrollar para la estabilización y
correcto traslado del paciente (NIC).
Resultados
:
Diagnósticos NANDA
Deterioro del
intercambio gaseoso (0030)
MP
RC
Limpieza ineficaz
de las vías aéreas (00031)
MP
RC
Disminución del gasto cardíaco (00029)
MP
-
Piel fría,
sudorosa
-
Falta de aliento,
disnea
-
Prolongación del
tiempo de relleno capilar
-
Disminución de los
pulsos periféricos
-
Variaciones en la
lectura de la presión arterial
-
Cambios de color
de la piel
RC
Dolor
agudo (00132)
MP
-
Información verbal o codificado
-
Observación de evidencias
-
Posición antiálgica para evitar el dolor
-
Gestos de protección
-
Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto,
vigilancia, irritabilidad, suspiros)
-
Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la PA,
respiración y pulso, dilatación pupilar)
RC
Hipotermia (00006)
MP
RC
Riesgo de infección
(00004)
-
Destrucción tisular y aumento de la exposición
ambiental
-
Alteración de las defensas primarias (rotura de la
piel, traumatismo de los tejidos, éxtasis de los
líquidos corporales).
Riesgo de
disfunción neurovascular periférica (00086)
F.R.
-
Fracturas
-
Traumatismos
-
Quemaduras
Objetivos - Parámetros de evaluación (NOC)
Nivel
del dolor (2102)
Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No
comprometido
-
Expresiones orales de dolor (01)
-
Expresiones faciales de dolor (05)
-
Posiciones corporales protectoras (06)
-
Cambio de la frecuencia respiratoria (07)
-
Cambio en el tamaño pupilar (10)
-
Dolor referido (13)
Efectividad de la bomba cardíaca (0400)
Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo
por minuto para mantener la presión de perfusión
sistémica
-
PA
ERE (01)
-
Frecuencia cardiaca ERE (02)
-
Pulsos periféricos fuertes (06)
-
Coloración de la piel (08)
-
Ausencia de edema periférico (13)
-
Ausencia de edema pulmonar (14)
Estado
respiratorio
: intercambio gaseoso (0402)
Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.
-
Ausencia de disnea en reposo (02)
-
Facilidad de la respiración (03)
-
Ausencia de inquietud (05)
-
Ausencia de cianosis (06)
-
Ausencia de somnolencia (07)
-
Saturación O2 DLN (11)
-
Equilibrio entre ventilación y perfusión (14)
Integridad tisular : piel y membranas mucosas (1101)
Indemnidad estructural y función fisiológica normal de
la piel y las membranas mucosas.
Estado de seguridad
: lesión física (1913)
Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y
traumatismos.
-
Quemaduras (04)
-
Fracturas de extremidades (07)
-
Fracturas de pelvis (08)
-
Fracturas de cadera (09)
-
Fracturas de columna (10)
-
Fracturas craneales (11)
-
Fracturas faciales (12)
-
Alteración del nivel de conciencia (17)
Intervenciones - Actividades (NIC)
Administración de
analgésicos (2210)
-
Determinar la ubicación, características, calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
-
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
-
Determinar el analgésico preferido, vía de
administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico óptimo.
-
Elegir la vía IV, en vez de IM, para inyecciones
frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea
posible.
-
Controlar los signos vitales antes y después de la
administración de los analgésicos narcóticos, según
protocolo de la institución.
-
Registrar la respuesta al analgésico y cualquier
efecto adverso.
Manejo del dolor
(1400)
-
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas
(farmacológicas, no farmacológicas e interpersonal)
que facilite el alivio del dolor si procede.
-
Considerar el tipo y la fuente del dolor al
seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
-
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos prescritos.
Disminución de la
ansiedad (5820)
-
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
-
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las
posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento.
-
Tratar de comprender la perspectiva del paciente
sobre una situación estresante.
-
Permanecer con el paciente para promover la
seguridad y reducir el miedo.
-
Escuchar con atención.
-
Crear un ambiente que facilite la confianza.
-
Animar a la manifestación de sentimientos,
percepciones y miedos.
Manejo
de las vías aéreas (3140)
-
Colocar al paciente en la posición que permita que
el potencial de ventilación sea el máximo posible.
-
Identificar al paciente que requiera de manera real
/ potencial la intubación de vías aéreas.
-
Abordar la vía oral o nasofaringea, si procede.
-
Auscultar sonidos respiratorios, observando las
áreas de disminución ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios.
-
Administrar aire u oxigeno humidificados, si
procede.
Monitorización respiratoria (3350)
-
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
de las respiraciones.
-
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como
cacareos o ronquidos.
-
Anotar la ubicación de la traquea.
-
Determinar la necesidad de aspiración auscultando
para ver si hay crepitación o roncus en las vías
aéreas principales.
-
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o
falta de aire.
-
Anotar aparición, características y duración de la
tos.
-
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
-
Observar si se producen ronqueras o cambios de voz
cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
-
Abrir
la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la
mandíbula si se precisa.
-
Colocar al paciente en decúbito lateral, según se
indique, para evitar la aspiración; girar utilizando
la técnica de hacer rodar troncos si se sospecha
aspiración cervical.
-
Establecer esfuerzos de resucitación, si es
necesario.
Regulación de la
temperatura (3900)
Manejo de la
hipovolemia (4180)
-
Mantener una vía Iv permeable.
-
Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragia,
transpiración, taquipnea).
-
Vigilar signos vitales, cuando proceda.
-
Calcular las necesidades de líquidos según la zona
de superficie corporal y el tamaño de la quemadura,
si es el caso.
-
Controlar la respuesta del paciente a la
estimulación de líquidos.
-
Administrar soluciones isotónicas (salina normal y
soluciones de ringer lactato) para la rehidratación
extracelular, si corresponde.
-
Observar si hay indicios de deshidratación (poca
turgencia de la piel, retraso del llenado capilar,
pulso débil / suave, sed severa, sequedad de
membranas y mucosas e hipotensión).
-
Iniciar la administración de líquidos prescrita, si
procede (MIO fórmula de Parkland) Tabla 2.
-
Mantener el flujo de perfusión intravenosa
constante.
-
Añadir reseña a NIC de trauma.
Conclusiones :
Llegados a este punto, creemos correctamente explicada
la atención al Gran Quemado en terminología enfermera y
legitimada su actividad desde la base del NIC. De modo
que, si el diagnóstico es de enfermería y las
intervenciones-actividades son legítimas. ¿Por qué razón
habrían de depender, los cuidados enfermeros y el plan
que los estructura, de un control externo, bien sea de
un médico o cualquier otro profesional?. Quizá en un
medio hospitalario, con mayor disponibilidad de medios,
es evidente la necesidad de cierto orden en el equipo
Interdisciplinar; Pero, ¿Qué hay del medio
prehospitalario, donde no es tan infrecuente ver a un
enfermero como único profesional sanitario dentro de una
ambulancia?.
La única salvedad a lo anteriormente expuesto sería el
apartado del tratamiento medicamentoso para el
tratamiento del dolor. Si bien es cierto que existe como
intervención enfermera “Prescribir Medicación” (NIC
2390), nosotros abogamos por una correcta planificación
y elaboración de protocolos o políticas medicamentosas
dentro de cada unidad.
Agradecimientos :
Por su desinteresada colaboración prestada desde el
principio del proyecto sin la cual hubiera sido
imposible su realización, la ayuda que nos prestan en la
actualidad y el seguro apoyo en proyectos futuros,
queremos dar las gracias a las siguientes instituciones
y particulares:
-
Área de Protección civil del Excelentísimo
Ayuntamiento de Bilbao; y en especial al Director
Dr. Andoni Oleagordia y Subdirector D. Pedro Izaga
que nos a facilitado los medios materiales y el
asesoramiento para la realización de este proyecto,
apoyado nuestra presencia en diferentes congresos
científicos.
-
Sección de Emergencias Médicas y Negociado de
Ambulancias del Área de Protección Civil del
Excelentísimo Ayuntamiento de Bilbao, EBU (Emergentziak
Bilboko Udala), donde realizamos nuestra labor todos
los miembros del equipo, tanto autores como
colaboradores, como Diplomados en Enfermería. En
especial al Jefe de Sección Dr. Blas Bustamante y
Jefe del Negociado D. Gabriel Astobiza por su
asesoramiento y colaboración activa en el proyecto.
-
Colegio de Diplomados en Enfermería de Bizkaia.
Especialmente a su Presidenta Dña. Mª José García
Etxaniz y Director D. Ignacio González Sanz por
poner a nuestra disposición la información necesaria
en el terreno de la enfermería para desarrollar
nuestra investigación.
Bibliografía :
1.- A.
Quesada Suescun, J.M. Rabanal, R. Gallardo, J. Gabriel
Ruiz, R.M. Torres, J. Diaz. Procedimientos Técnicos en
Urgencias y emergencias Vol. I. Ed. Ergon S.A. 2003.
2.-M.
Gordon, K. Avant, H. Herdman, L. Hoskins, M. Lavin, S.
Sparks. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions &
Classification 2002-2003. Ed Harcourt, S.A.
3.-M.
Johnson, M. Maas, S. Moorhead. Clasificación de
Resultados de Enfermería. Segunda edición.
4.-J.C.
McCloskey, G.M. Bulechek. Clasificación de
intervenciones de enfermería. Tercera edición.
5.-
Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga
JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ.
Justificación del papel autónomo de la enfermería en la
emergencia prehospitalaria: Parada cardiorrespiratoria.
Jornadas Castellano-Leonesas de Enfermería en Urgencias
y emergencias; 2004 Mayo 27- 9; Salamanca, España.
Tabla 1.-
Clasificación de las quemaduras por su profundidad.
Superficie
|
Tipo
|
Descripción
|
Epidérmicas |
I |
Destrucción de la capa más superficial de la
piel. Presentan eritema y dolor intenso y
sin formación de flictemas |
Dérmicas
superficiales |
IIa |
Afectan a la capa más superficial de la
dermis. Característica la formación de
flictemas |
Dérmicas
profundas |
IIb |
Afectan a las capas más profundas de la
dermis |
Subdérmicas superficiales |
III |
Entre
aspecto carbonáceo y blanco nacarado.
Indoloras por la completa destrucción de las
terminaciones nerviosas |
Subdérmicas profundas |
IV |
Sobrepasan espacio dérmico-epidérmico y
dañan estructuras subyacentes, grasas,
tendones, músculo, estructuras óseas.
indoloras |
Tabla 2.-
Clasificación de las quemaduras por su extensión Regla
de los 9 o regla de wallace.
Zona
|
Adulto
|
5 años |
Lactante
|
Cabeza |
9% |
14% |
18% |
Tronco/espalda |
18-18% |
18-18% |
18-18% |
Extrem.
superiores |
9-9% |
9-9% |
9-9% |
Extrem
inferiores |
18-18% |
16-16% |
14-14% |
Periné |
1% |
|
|
|