CON LA FICHA EN LA MANO

Benito Martínez

     Una vez cogemos la ficha en la bandeja y de acuerdo con el plan hasta ahora trazado, lo primero que evaluamos es la posibilidad de compromiso vital : ¿está este enfermo vivo y suficientemente vivo?. En la ficha tenemos una primera información al respecto que no es otra que los controles de las constantes vitales tomados por enfermería. No hay costumbre en nuestro medio de que enfermería controle la frecuencia respiratoria, nosotros tampoco; va siendo hora de hacerlo. Llegamos junto al enfermo y evaluamos otro signo vital, que habitualmente no entendemos como tal, que no es otro que el nivel de conciencia y que marca el más importante punto de inflexión cuando ya estamos delante del enfermo : un Glasgow 15 quiere decir una ventilación y circulación suficientes (por comprometidas que se hallen) para mantener una actividad neuronal que permite la consciencia y, por otra parte, un Glasgow 3, o casi, puede ser muerte, PCR o casi PCR, lesión cerebral específica o lo que sea, pero en general algo muy grave. Dicho de manera más fácil : un paciente aparentemente inconsciente y sin respuesta hay que entenderlo siempre de entrada como muy grave, luego ya veremos. Respecto a los controles vitales es de interés recordar un par de cosas; además de mirarlos y tenerlos en cuenta, que a veces no se hace. La hipotensión hay que verla siempre como un hecho temible y , a parte de preguntar al enfermo cual se su tensión normal, debemos comprobarla en los dos brazos y comentar el enfermo al adjunto; la tensión alta, incluso altísima, preocupa mucho menos, salvo que exista daño agudo de algún órgano diana, se habla entonces de emergencia hipertensiva, ¿no?. En cuanto a la temperatura, si vemos escrito 35º, hay que alarmarse, pues esa es la menor temperatura que marca un termómetro clínico de mercurio y la temperatura real puede ser aún menor, por lo que hay que repensar el asunto : volvemos a tomar la temperatura axilar, palpamos las axilas y cara interna de la raíz de los muslos y si todo parece frío, es probable que el enfermo esté en hipotermia, por lo que lo correcto en nuestro medio es medir la temperatura central por medio de una sonda térmica electrónica colocada en el recto. Seguimos con la temperatura, a veces está escrita una normal en un enfermo febril; las causas son varias : nuestros viejos con frecuencia son pequeñitos y flaquitos, de forma que el termómetro flotando en la axila resulta tan simpático como ineficaz; por otra parte, las enfermeras tienen una gran carga de trabajo en cubículos por lo que a veces se apura la retirada del termómetro. Concluyendo, que la temperatura anotada sea normal no quiere decir que la sea también la del enfermo y si sospechas fiebre habrá que insistir. Tanto en casos de bradi como de taquicardia hay que hacer un ECG y recordar que la taquicardia aunque sea sinusal, si es sostenida, acostumbra a apuntar en el sentido de organicidad aguda; hay que buscar.

     Además de los controles de las constantes vitales, para valorar la vitalidad, examinamos el trabajo respiratorio, aprovechando para medir la frecuencia respiratoria, y el estado de perfusión periférica. Si el enfermo está vivo y suficientemente vivo seguimos con atención, ya mucho menos presionada.

     Lo que pretendemos entonces es buscar el síntoma o signo guía que nos oriente hacia un síndrome u otro, defendiendo el camino a seguir en el proceso diagnóstico. Antes de ver al enfermo ya hay información a nuestro alcance : notas escritas en la ficha por el médico del triage, el volante del médico de primaria o comentarios hechos por la enfermera o la auxiliar. A esta información hay que atenderla siempre, a veces incluso es imposible obtenerla de otra manera (caso de la del volante, sobre todo) y no debemos subestimarla por su procedencia, pero tampoco darla por verdad irrebatible como nos acostumbra a suceder a comienzo de la residencia cuando, por estar tan necesitados de certezas y seguridades, las de cualquier otro parecen ser superiores y suplantar las propias, caso de haberlas. En fin, atención sí, pero con ojos críticos. También a veces vienen grapados informes de ingresos previos que nos ponen en antecedentes de los del paciente, tengan que ver o no con el problema actual. Y también con frecuencia la enfermera ya ha hecho alguna prueba que consideró oportuna, básicamente el ECG, la gasometría y la glucemia. El resultado de todo esto es que cuando vamos a ver el enfermo a menudo ya tenemos la cabeza llena de prejuicios que, caso de ser correctos, pues muy bien, pero en caso contrario... Creo conveniente insistir, no te dejes cegar, conserva la calma, el espíritu crítico y la mente abierta para contemplar otras posibilidades. Dada la presión de urgencias, de tiempo y espacio, tener que desandar un camino, emprendido por los prejuicios pero errado, crea unos problemas poco comunes al resto del ejercicio de la profesión. Se podría concluir que en medicina de urgencias hay que dar pronto, dar fuerte y dar en el sitio.

     Con la información de que acabamos de hablar ya podemos suponer el motivo de consulta, el síntoma guía e incluso el diagnóstico sindrómico. Bien, ahora que estamos delante del enfermo y vamos a precisar todo lo anterior : ¿será así?, ¿no lo será?, ¿será otra cosa?, ¿QUE COSA?. Mientras hacemos la primera inspección que nos permite asegurar la vitalidad inmediata y el aspecto general del enfermo, comenzamos el tercer grado, digo, el interrogatorio, confirmando quien es quien : ¿es usted fulanito?, ¿sí?, pues yo soy el médico, el doctor EQUIS. Con esto habrás cumplido con un formalismo social que es presentarse a un desconocido con el que vas a trabar relación y de resultas evitas equívocos sobre quien eres tú, un chavaliño de prácticas o similar, y sabrás que ese enfermo es ese enfermo y no otro, bien porque alguien se equivocara al poner en la ficha el sitio o porque se hayan hecho cambios por la razón que sea y no se anotaron (preguntando evitas tener habas cuando quieres cebollas). Aquí estamos, con los prejuicios, la inspección del primer segundo y las presentaciones hechas, ¿Y?.

     Lo siguiente a preguntar es sobre el motivo de consulta. Nunca lo hagas en tiempo presente, a menos que no te importe recibir la famosa respuesta "usted sabrá" : pregunta siempre en pasado, "¿qué es lo que pasó?", pues el pasado es personal y tú eres nuevo en la película. A pesar de todo, los gallegos con frecuencia correspondemos a los sambenitos que nos cuelgan, la cosa no es tan fácil y la respuesta puede ser de absoluta globalidad : "MAL, estoy mal", "pero mal ¿QUÉ?, respuesta "TODO". Y entonces más vale no apretar, si no quieres que sea todo y, además, SIEMPRE. No vamos a entrar ahora en detalles de cómo manejar la situación, que no sólo exige experiencia sino también ser gallego y demos por supuesto que el paciente nos responde pronto y al caso, ante lo que seguiremos preguntando para perfilar mejor la queja motivo de consulta. ¿Desde cuándo, es la primera vez, ya lo ha consultado, es seguido, es siempre igual, empeora o mejora con algo, a qué cree que se debe...?, y lo que el sentido común y el conocimiento dicten, sobre todo el primero pues el segundo, en estos momentos iniciales de la profesión no es mucho. Perfilado el problema actual preguntamos por los pasados : antecedentes patológicos, alergias medicamentosas y fármacos que esté tomando actualmente. ¿Hasta que punto tiene que ser extensa la anamnesis?, creo que en estos momentos iniciales de la residencia es conveniente pecar por exceso a fin de desarrollar el hábito de interrogar y reducir la posibilidad de que queden cosas en el tintero; ahora bien, según pasa el tiempo serán cada vez más dirigidas en el sentido marcado por la queja motivo de consulta : a un paciente con un cólico de riñón, obvio hasta para el apuntador, puede resultar comprensible que se le pregunte en los primeros tiempos que tal descansa de noche o si tuvo tos los últimos días, pero creo que a nadie se le ocurre tal cosa a poco tiempo que pase de la residencia. En cuanto al interrogatorio de los vicios creo que nos basta el sí o el no, y una breve reflexión intuitiva de la credibilidad según que casos; insistirle al pobre paciente del cólico de riñón, durante el más intenso de sus accesos dolorosos, que si rubio que si negro, que si 30 ó 35, que si cervezas y cuantas, que si vino cuantas botellas, que si destilados cuantas copas y después contar gramos y demás, parece ridículo en la atención urgente además de falso, sea cual sea el resultado (en los casos más serios, si no se sabe ni donde toma las copas ¿cómo va a saber cuantas toma?. La anamnesis al enfermo se redondea después con la de los acompañantes, que será inmediatamente en caso de el paciente estar, por la razón que sea, en situación de "no colaborador con el interrogatorio".

     Lo normal es que rematada la anamnesis tengamos identificados el síntoma guía y también el síndrome, hasta incluso la enfermedad. Otras veces no tenemos claro absolutamente nada : quejas múltiples o imposible de precisar una fundamental. En todo caso ya se sabe, lo que toca ahora es la exploración física. Cuando empezamos a trabajar es conveniente que sea sistemática, de la cabeza a los pies, a fin de acostumbrarse a todos los aspectos de la semiología pero, según vamos avanzando, en urgencias será cada vez más orientada según la información recabada hasta este momento y así como no tiene sentido pedir una TC cerebral a un paciente con una blenorragia pura, dura y simple, tampoco parece tenerlo buscarle los pedios o ver que tal anda de reflejos. En realidad, según se gana en experiencia, tras la anamnesis tenemos ya una idea de la naturaleza del problema y lo que buscamos en la exploración física son los signos que, según los conocimientos al uso, mayor fuerza tienen para apoyar tal idea; parecido empeño debiéramos poner en la búsqueda de signos cuya sola presencia hagan muy improbable, sino imposible, nuestra hipótesis (¡claro qué como solemos funcionar intentando afirmarnos y  no negándonos!, somos menos activos en el segundo aspecto). La experiencia y el conocimiento que nos conducen en una dirección, evitan hacer la travesía de muchos caminos ciegos, o sea, exploraciones irrelevantes para la solución del problema que tenemos delante. Los pacientes con quejas múltiples, mal definidas y que parecen estar agudamente enfermos, sí necesitan una exploración a fondo de la A a la Z; en general se trata de ancianos con enfermedades crónicas y capacidades expresivas reducidas por una u otra razón. La exploración en los llamados síndromes generales también ha de ser general. Ya fue señalado anteriormente : los pacientes con heridas y contusiones han de ser explorados de manera acorde con las lesiones seguras o probables y los hallazgos escritos en la ficha; ya que son enfermos con frecuentes problemas médicolegales, e deseable que tal convivencia no nos sea recordada por el juez.

     Rematada la exploración física sabemos a veces con certeza cual es la naturaleza del problema motivo de consulta, su repercusión... Si el problema es banal  y también lo son sus repercusiones, el paciente podrá ser dado de alta sin hacer prueba complementaria alguna, aunque no quiere decir necesariamente que no tengamos que hacerle algo al enfermo como darle un analgésico, esperar que le pase un poco el mareo o se recupere plenamente de una crisis convulsiva siendo epiléptico conocido y sin otros problemas. Si el caso de nuestro paciente no fuera ese solicitaremos pruebas auxiliares del diagnóstico.