Drogas en RCP extrahostipatalaria

Benito Martínez

     Este es un capítulo que puede ser muy breve o muy largo, dependiendo de lo que se entienda por drogas necesarias en RCP; la indefinición es aún mayor en primaria por la falta de un auténtico cuerpo doctrinal. Los manuales al uso suelen hacer una relación a mi criterio demasiado larga debido a que se estudian fármacos que pueden ser útiles en la periparada, aunque no lo sean en la parada en sí; es el caso por ejemplo de la adenosina, la digoxina o los fármacos de la cardiopatía isquémica aguda. Hay medicamentos que pudieran tener indicación en la parada pero no están disponibles en primaria y otras veces la más que discutible utilidad no compensa las dificultades de su manejo en nuestro medio.

     Soy de la opinión que en primaria la PCR de causa cardiaca si no es solucionable eléctricamente, malo; los fármacos, salvo la adrenalina y poco más, no mejoran en absoluto el pronóstico y complican la reanimación. Claro está que  hay paradas de diferente naturaleza y, algunas de ellas, con opciones farmacológicas específicas de incuestionable utilidad, por lo que hay que hablar de ellas con carácter también específico. Pero creo que, para no liarla, el enfoque en primaria debe ser restrictivo y hablar sólo de las fármacos accesibles y de utilidad totalmente contrastada que, realmente, son muy pocos.

     Respecto a la utilidad o no de los fármacos y las técnicas, hay una clasificación de utilidades, ver cuadro, según la evidencia científica y que periódicamente es revisada para mantenerla al día. De forma poco consciente creo que tendemos a pensar, o más bien sentir, que nuestras acciones en forma de fármacos o técnicas sólo pueden tener dos resultados; mejoría o no efecto. Pues bien, esta clasificación nos recuerda que no es así e incluso podemos comprobar que algunas acciones que nosotros creemos útiles, o algunas creencias que estudiábamos como útiles en literatura no tan vieja son claramente perjudiciales. Por tanto, en lo que a los fármacos se refiere lo más prudente es tender a pecar por omisión, lo que no nos suena probablemente no vale.

1.- Adrenalina.

     Es con el oxígeno la reina indiscutible del botiquín de la RCP. Hasta casi la podríamos dejar como único fármaco en atención primaria pues, salvo los fármacos de las paradas especiales, los otros poco van a cambiar el pronóstico de manera que si con adrenalina y todo lo demás la parada no va, la probabilidad de que lo haga con otros fármacos es prácticamente nula.

     Al parecer, la utilidad de la adrenalina no es tanto por sus efectos estimulantes sobre el corazón como sobre los vasos de resistencia, de forma que mantiene la presión diastólica y mejora la perfusión miocárdica y cerebral, aumentando la probabilidad de recuperar un ritmo con pulso en un paciente que mantiene un cerebro viable. Bueno, en la literatura hay amplia información sobre todo esto.

     Las indicaciones son las que figuran en los algoritmos y como vemos en ellos es el primer fármaco que siempre acaba estando indicado, si la reanimación no consigue éxito antes, y con independencia del ritmo de parada. Las ampollas son de ml con una dilución 1:1000. Administramos una ampolla cada 2 ó 3 minutos o cada 10 ciclos de ventilación y masaje, hasta que se recupera pulso o se suspende la reanimación. Como no resulta fácil contar los minutos, y tanto da segundos arriba que abajo, se puede decir que la inyectamos cada dos por tres, lo que en la práctica se traduce que una persona tiene que estar cargando e inyectando continuamente y casi en exclusiva.

     Primaria plantea una situación especial en el sentido que los algoritmos suponen que se conoce el ritmo de la parada antes de administrar drogas, pero sabemos que todavía hay centros que no tienen desfibrilador; cierto que el electrocardiógrafo puede ser una ayuda, sólo diagnóstica, claro, aunque tampoco estará disponible siempre. En todo caso, si atendemos una parada sin monitorización la administración o no de adrenalina y cuando, es algo que no está definido y lo tendremos que definir nosotros sobre la marcha; creo que en tal situación y con una PCR correctamente diagnosticada lo más razonable es administrar la adrenalina siempre inmediatamente después de poner en marcha los primeros ciclos de la básica, repitiendo la administración con el mismo ritmo, una ampolla cada tres minutos aproximadamente, hasta que la reanimación tenga éxito o se suspenda por fracaso tras cumplir los tiempos recomendados que, recordad, en estas reanimaciones son menores o recibamos ayuda externa.

     Se han probado otros simpaticomiméticos, noradrenalina, dopamina..., en el tratamiento de la PCR en un intento de sustituir a la adrenalina. Ninguno de ellos ha demostrado más ventajas y si más problemas, lo que no quiere decir que no tengan su sitio para tratar estados de preparada o postparada pero sin indicación hoy por hoy, según mi criterio, en primaria; saber que existen, quien desee más puede consultar la literatura, que el saber no ocupa lugar aunque sí neuronas.

2.- Atropina.

     Puede considerarse el segundo fármaco en indicaciones generales, pese a ser más limitadas cada vez.

     Su utilidad está en relación con su actividad vagolítica sobre el corazón, lo que trae como resultado un aumento del automatismo del nódulo sinusal, de la frecuencia sinusal, y de la conducción del impulso a nivel del nodo AV, de la respuesta ventricular. No tiene otras acciones conocidas de interés, ni sobre el corazón ni sobre la vasculatura.

     La atropina está indicada en la parada en asistolia que no responde y algunos casos de actividad eléctrica sin pulso, aunque no parece mejorar la supervivencia. Otras indicaciones son la bradicardia sinusal sintomática, se entiende que el enfermo no está parado, y en los bloqueos AV con QRS estrecho y síntomas, lógicamente la parada sería el síntoma de mayor gravedad. Por tanto no está indicado en la TVSP, en la FV, en la mayoría de los casos de DEM ni en los bloqueos AV con QRS ancho aunque sean sintomáticos pues, en esos casos, el lugar del bloqueo suele ser infranodal, más allá del lugar de acción de la atropina que, de hecho, si tiene algún efecto será negativo.

     Disponemos de atropina en ampollas de 1ml con 1 mg. En el caso de bradicardia sinusal o bloqueo AV sintomáticos pero sin parada se recomienda administrar 0,5-1 mg (media o una ampolla) cada 3-5 minutos hasta conseguir respuesta o llegar a la dosis de 3 mg, pues ésta se considera que causa un bloqueo vagal total y aumentos subsiguientes no consiguen más efectos. En caso de parada, sea en asistolia o en DEM, la dosis será la vagolítica total en una sola inyección; los tres mg.

3.- Bicarbonato.

     Lo que pasó con las indicaciones del bicarbonato nos da perspectiva histórica de cómo cambian las cosas y en que tan poco tiempo, de manera que de ser hace bien pocos años un producto casi imprescindible en RCP pasó a tener ahora unas pocas indicaciones y algunas incluso de dudosa rentabilidad.

     La justificación clásica de su empleo era combatir la acidosis metabólica de la parada y los efectos adversos que de ella derivan. Aunque la indicación puede aparecer clara, sobre todo en paradas prolongadas, lo cierto es que la investigación no ha confirmado tales beneficios, si no más bien incluso lo contrario. En las paradas prolongadas refractarias y con el enfermo intubado se acepta su uso, por si acaso. Hay otra situación donde la utilidad es mayor : la intoxicación grave con tricíclicos y QRS ensanchado, más de 0,12 sg. Finalmente, la situación clínica donde la rentabilidad del bicarbonato está absolutamente contrastada es la hiperpotasemia, esté el enfermo en parada o no. Puede parecer improcedente hablar de esto, pues nos hace pensar en algo que no tenemos en primaria, un laboratorio; bueno, caso de atender a un enfermo parado, si el ritmo es de DEM, aún más, con bradicardia sintomática y nos dice o dicen que está en diálisis o le vemos una fístula AV en el brazo, debemos asumir que la causa de todo es una hiperpotasemia mientras no se demuestre lo contrario y debemos tratarla, pues tan cierto como que la hiperpotasemia mata lo es que se “cura” con el tratamiento oportuno y frecuentemente de forma tan espectacular que puede recordar la respuesta de la sobredosis por opiáceos a la naloxona. Como el asunto me parece importante y el bicarbonato no es la única opción terapéutica y debe usarse combinado con otras sustancias, creo apropiado dedicarle a la hiperpotasemia un espacio en el capítulo de paradas especiales.

     El bicarbonato que vamos a usar es una solución 1 molar, o sea, 1 ml contiene 1 mEk. Lo administramos en un bolo inicial de 1 mEk/Kg. Si persiste la PCR, no se estrecha el QRS en caso de intoxicación por tricíclicos o no hay respuesta clínica y electrocardiográfica en la sospecha de hiperpotasemia, las dosis sucesivas serán la mitad, 0,5 mEk/Kg, pero la periodicidad no está establecida.

     Una cosa importante, el bicarbonato no puede administrase por la misma vía que las catecolaminas, porque las inactiva. Se puede inyectar adrenalina después de pasar el bicarbonato pero con previo lavado de la vía con un generoso chorro de suero.

4.- Calcio.

     Con el calcio sucedió algo parecido que con el bicarbonato, pasó de estar indicado siempre a estarlo casi nunca. En primaria creo que tiene dos indicaciones. La primera es la intoxicación grave debida a antagonistas del calcio, siendo entonces bastante eficaz para revertir las arritmias por alteraciones de la conducción pero mucho menos para elevar la tensión arterial. La segunda indicación es la parada o la bradicardia sintomática en paciente con probable hiperpotasemia, donde los efectos son tan espectaculares como con el bicarbonato aunque el mecanismo de acción es diferente.

Tenemos calcio bien en forma de cloruro o de gluconato al 10% en ampollas de 10 ml. Si usamos cloruro cálcico inyectamos 5 a 10 ml en bolo y si usamos gluconato triplicamos la dosis; en ambos casos se podrá repetir a los 10 minutos aproximadamente si la respuesta es insuficiente. Si con la segunda dosis no hay respuesta lo más probable es que nuevas dosis tampoco la consigan.

5.- Lidocaína.

     Es un fármaco que estabiliza eléctricamente las células del miocardio ventricular. Pese a su utilidad teórica, su importancia en la RCP es de segundo orden. La administramos en caso de FV o TVSP que no responden a dos ciclos de tres desfibrilaciones aunque hay quien dice cuatro ciclos. En fin, la verdad es que cuando el enfermo no va con los primeros chispazos difícilmente irá con los últimos, con o sin lidocaína.

     La administramos en bolos de 0,5-1 mg/Kg cada 5-10 minutos hasta alcanzar una dosis total de 3 mg/kg. Si el paciente recupera el pulso está indicada una perfusión continua con un ritmo de 1-4 mg/min. El ritmo mayor o menor tiene que ver con el estado hemodinámico, la función hepática y la edad.

     Personalmente creo que en las actuales circunstancias las perfusiones pueden ser más un problema que una ayuda y la decisión al respecto debe ser individualizada. Por otra parte la perfusión no es garantía de nada y el enfermo debe seguir monitorizado y nosotros atentos para, en caso de recurrir la arritmia, aplicar con presteza el tratamiento verdaderamente eficaz, la desfibrilación.

     Hay otros antiarrítmicos con la misma indicación, unos camino del desuso como el bretilio, otros de un mayor uso como la amiodarona o el sulfato de magnesio y otros de reserva para cuando falla todo lo demás, caso de la procainamida.

     Creo importante insistir en el siguiente hecho : el enfermo parado en FV o TPSV que pese a un manejo correcto persiste en ese estado, y, siguiendo los algoritmos hay que administrarle drogas, tiene pronóstico infausto, se le atienda donde se le atienda. Me parece por ello improcedente en el ámbito de atención primaria pretender dominar usos y costumbres de todos esos fármacos, por su dudosa utilidad y porque el liarnos con ellos nos impedirá hacer otras cosas probablemente más útiles. En fin, quien tenga interés, ganas y equipo, pues muy bien, cuanto más se sepa, mejor, pero si no...

6.- Sulfato de magnesio.

     Es un fármaco que se ha convertido de primera elección para el tratamiento de la taquicardia ventricular polimorfa o torsade de pointes, si tiene pulso, claro. También está cobrando cada vez mayor relevancia para tratar la FV y TPVS resistente a los primeros chispazos, sobre todo en el contexto del infarto agudo de miocardio. Otra utilidad, todavía no bien definida, es como droga de segunda línea en el ataque grave de asma rebelde al tratamiento convencional.

     La dosis recomendada es de 1 a 2 g intravenosos diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 ó 2 minutos. La dosis se puede repetir entre 5 y 10 minutos más tarde si la primera no ha sido eficaz.

7.- Naloxona.

     Es un fármaco que suelen usar más los médicos de primaria que los de especializada, salvo los de urgencias. Como todos sabemos es un antagonista específico de los opiáceos y se usa vía parenteral para tratar sobredosis e intoxicaciones debidas a ellos.

     Es conveniente recordar que en la intoxicación por opiáceos la parada respiratoria precede a la cardiaca y que la acción depresora del opiáceo sobre el SNC le protege parcialmente de los efectos deletéreos de la hipoxia. Quiere esto decir que si el enfermo está en coma y parada respiratoria y no cogemos vía periférica rápido, la naloxona se puede inyectar intramuscular dada su estupenda absorción por esa vía; además, dado los efectos neuroprotectores de los opiáceos la RCP debe mantenerse durante más tiempo.

     La dosis es de 0,4 mg (1 ampolla) cada 2 ó 3 minutos hasta conseguir respuesta, mientras eso no sucede damos soporte respiratorio. La dosis total es de 2 mg, 5 ampollas. Si el enfermo está en parada respiratoria se puede administrar la dosis total de entrada, aunque suelen responder con menos cantidad de naloxona salvo en caso de sobredosis por opiáceos atípico. Si también hay parada cardiaca la dosis inicial serán las 5 ampollas aunque si el ritmo cardíaco inicial es de asistolia el pronóstico es infausto.

     Es conveniente recordar que ocasionalmente podremos atender a paciente no ADVP con intoxicación por opiáceos; suelen sufrir procesos dolorosos crónicos, con frecuencia neoplásicos, la intoxicación suele tener fin autolítico y el opiáceo ser un preparado oral.

8.- Flumazenil.

     Es un antagonista de las benzodiazepinas y está indicado en las intoxicaciones graves, con depresión del nivel de conciencia y de la respiración. Este fármaco puede evitar la necesidad de tener que intubar al enfermo con el fin de asegurar y proteger la vía áerea y la ventilación.

     Inyectamos vía intravenosa 0,3 ml en bolo lento; si no se consigue despertar al enfermo, la dosis puede repetirse al cabo de 2 ó 3 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 2 mg.

     Hay un pero, las intoxicaciones por benzodiazepinas pueden tener un fin suicida o recreacional y suele, en ambos casos, haber más de una sustancia implicada que, en el primer caso es con frecuencia un antidepresivo tricíclico y en el segundo cocaína. Ambos productos favorecen la aparición de convulsiones que la acción anticonvulsionante de las benzodiazepinas mantiene bajo control. Si anulamos tal efecto con flumazenil, podemos desencadenar un estado convulsivo que es tremendamente difícil de controlar y con elevada mortalidad en el caso de cocaína, de manera que basta la sospecha de que el paciente también consumió cocaína para contraindicar el uso de flumazenilo.