DIARREA AGUDA INFECCIOSA

     Es un motivo frecuente de consulta en urgencias. Los problemas de manejo son debidos a :

• Intentar el diagnóstico etiológico de las diarreas infecciosas cuando eso importa muy poco para la toma de decisiones respecto al enfermo en urgencias.

• Confundir diarrea aguda con diarrea infecciosa de origen alimentario sin pensar en otras posibilidades diagnósticas.

• No valorar adecuadamente en las diarreas infecciosas las dos cosas que importan, a saber, la severidad de la hipovolemia y de la sepsis, si la hubiera.

• Reposiciones de volumen frecuentemente inapropiadas por cantidad y calidad.

• Ausencia de rigor con la antibioterapia.

• Falta de uniformidad en el tratamiento y normas de alta.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

     En las urgencias de adultos no nos importa para el manejo y toma de decisiones de la mayoría de los enfermos, pues no vamos a tener el enfermo en urgencias dos días a la espera de resultados de los cultivos que, por otra parte, rara vez cambiarían la actitud terapéutica. Basta pensar que la mayoría de las diarreas infecciosas curan sin cultivos, sin antibióticos e, incluso, sin ir al médico. ¿Cuándo pueden ser necesarios los cultivos? :

• Manipulador de alimentos. Para saberlo hay que preguntarlo, en toda historia de pacientes con diarrea infecciosa aguda debe constar la profesión. En este supuesto debe declararse el caso a medicina preventiva además de recomendar baja laboral a la espera de resultados.

• Brote. ¿Cuántos casos hacen falta para hablar de brote?

• Enfermo grave. Por la repercusión séptica, por la hipovolemia, por factores del huésped, por algo de todo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

     Cuando una persona joven sufre un cuadro agudo cuya manifestación principal es la diarrea solemos interpretarlo causado por una diarrea infecciosa aguda y acertaremos casi siempre.

     En las personas de edad la cuestión cambia. Cuando un anciano nos consulta por diarrea aguda la causa con frecuencia es otra y más grave. Por ello, a diferencia del joven, cuando se atiende a un anciano con diarrea aguda hay que intentar descartar esas causas más graves antes de achacarlo todo a una simple gastroenteritis; la regla tiene una excepción, cuando la familia entera, o la boda, bautizo..., están en igual estado. Con esa salvedad, ¡en qué debemos pensar?, en la enfermedad diverticular y sus complicaciones, el cáncer de recto y colon distal, la colitis isquémica, incluso impactación fecal, efectos de fármacos, entre otras.

     El interrogatorio se interesará por síntomas digestivos previos y actuales, síntomas constitucionales, fármacos que esté tomando... Cuál es el hábito intestinal, si hubo cambios últimamente ¿de qué tipo y cuál es la tendencia actual?, ¿cuál es la consistencia de las heces y su forma?, ¿hay moco o sangre en las heces?, ¿cómo es esa sangre y en que momento de la deposición parece añadirse a las heces?, ¿hay tenesmo?, ¿es dolorosa la deposición?, ¿hay sangre manchando el papel, cómo es?, ¿ha perdido apetito o peso, cuánto?, ¿tuvo escalofríos o fiebre?, ¿tuvo dolor abdominal y de que características y evolución?, ¿se palpa algo en el abdomen?, ¿se palpan adenopotías inguinales?, y, lo más importante de la exploración, ¿cuál fue el resultado del tacto rectal?

     En fin, el anciano con diarrea aguda tiene algo que es más grave y diferente a GEA mientras no se demuestre lo contrario.

EVALUANDO LA REPERCUSION

     Queremos ante todo saber el grado de hipovolemia y la severidad de la sepsis caso de que la haya. Tras esta evaluación sabremos qué pruebas pedir y a quién, qué tratamiento poner y si puede ser dado de alta o no.

     ¿Desde cuándo? No es lo mismo estar sin comer ni beber un día que tres, menos aún con diarrea profusa y vomitando. Cuantos más días dure el proceso más se ha perdido y más se ha dejado de ingerir.

     ¿Qué? No es lo mismo diarrea sola que diarrea y vómitos pues, además de ser mayores las pérdidas, la ingesta será menor y por tanto la capacidad para compensar el volumen perdido por vía oral. La fiebre alta causa pérdidas aumentadas por sudoración y taquipnea; además si reúne criterios de sepsis, aunque no sea grave, los mecanismos de vasorregulación están alterados y la repercusión de la pérdida de volumen es mayor.

     ¿Cómo? Si líquida de todo, si más blanda de lo habitual o mix. La diarrea con moco o sangre, más o menos mezclada con las heces y no la fresca del final de la deposición causada por proctitis irritativa, nos hacen pensar en GEA invasiva u otras causas, sobre todo en ancianos o en pacientes con diarrea prolongada aunque sin criterios de crónica. Hacer más categorías según texturas, colores... no tiene mucha utilidad.

     ¿Cuánto? Número de deposiciones en un período de tiempo es el dato más fácil de saber al respecto. Los enfermos, nosotros también, cuando lo estamos, suelen valorar mal el volumen de las deposiciones; hay hechos que nos pueden ayudar. Por ejemplo, el volumen de las deposiciones en una diarrea explosiva de heces líquidas suele ser grande y la pérdida de volumen también, incluso siendo el número de deposiciones no muy llamativo; sin embargo, si hay deposiciones de mínimo volumen, visitas infructuosas al servicio la pérdida será menor pese a una mayor frecuencia de deposiciones.