COMA

     Antes de hablar del coma digamos un par de cosas superficiales sobre la condición normal y antitética a coma, la conciencia. No es ésta algo sólido, monolítico, sino que la conforman varios elementos :

• Capacidad para estar despierto. 

• Capacidad de estar consciente, en el sentido de percibir el medio y a uno mismo e interactuar en consecuencia.

• Capacidad de autoconciencia, ser consciente de que se es consciente. Esta capacidad nos diferencia de la mayoría de los animales, salvo los primates superiores que la poseen en cierto grado.

ANATOMIA DE LA CONCIENCIA

     Estas capacidades son controladas por ciertas estructuras o áreas del sistema nervioso central (SNC).

     Los ritmos de sueño y vigilia, por tanto la capacidad de despertar, la controla la formación reticular activadora ascendente (FRAA), que se localiza en la porción superior del tronco cerebral. Tiene esta formación conexiones aferentes y eferentes con todo el SNC. Las vías sensitivas, y especialmente las del dolor, en su trayecto ascendente hacen amplios relevos en la FRAA; es gracias a estas conexiones que cuando estamos dormidos y nos estimulan desde el exterior es activada la FRAA y ella a su vez activa y despierta a todo el cerebro. Que las vías de la sensibilidad dolorosas sean las que más conexiones tienen, explica que sea el dolor entre todas las formas de sensibilidad la que mayor capacidad activadora tenga sobre la FRAA y por tanto de despertar al dormido, lo que es muy lógico por otra parte. Resumiendo, la FRAA es el despertador o mando ON/OFF del cerebro.

     La capacidad de conciencia, que quiere decir algo así como estar despierto y con contenido, no tiene una localización concreta sino que depende del buen funcionamiento global de ambos hemisferios, sobre todo de su corteza.

CONCEPTO DE COMA

     Es un estado agudo en el que el paciente parece dormido, no despierta al estimularlo, persiste o se agrava con el tiempo, se estima como potencialmente reversible y pueden causarlo un gran número de enfermedades neurológicas o no. Se trata pues de un síndrome y no de una enfermedad.

     Es obvio que entre un estado de plena conciencia y otro del coma más profundo hay un continuum y, ciertamente, pequeñas disminuciones del nivel de conciencia desde el estado de normalidad no pueden interpretarse como coma. La graduación de ese continuum la hacemos clínicamente con la escala de coma de Glasgow cuya puntuación oscila entre un mínimo de 3 (el coma más profundo) y un máximo de 15 (conciencia plena). De acuerdo con esta escala, hablamos de coma cuando la puntuación es inferior a 9.

FISIOPATOLOGIA DEL COMA

     Si la conciencia es el resultado de la integridad anatómica y funcional de la FRAA y los hemisferios cerebrales, se comprende que la alteración de éstos causará alteración de la conciencia. En el primer caso por fallo del despertar (falló el despertador) y en el segundo por un despertar con fallo de contenidos.

     Bien, si para causar coma de origen hemisférico es precisa una afectación extensa de la corteza cerebral de ambos hemisferios, se entiende que las lesiones focales (ACVA, tumor...) por sí mismas no producen coma sino signos de focalidad; también se entenderá entonces que las enfermedades que causen coma por este mecanismo serán ante todo de tipo tóxico-metabólico, infecciones de carácter no circunscrito del SNC o hemorragia subaracnoidea; todas estas situaciones producen afectación difusa y extensa del SNC.

     Las enfermedades que causan coma por alteración de la FRAA suelen ser, por el contrario, de carácter estructural. La lesión inicial puede estar en las proximidades de la FRAA, bien en el propio tronco cerebral o en el espacio infratentorial circundante, o estar más lejos, en los hemisferios cerebrales y causar daño de la FRAA por tener carácter expansivo que hernia el cerebro en sentido rostrocaudal comprimiendo finalmente el tronco cerebral superior (por este mecanismo puede una lesión hemisférica focal causar al fin coma).

     Los trastornos tóxico-metabólicos también afectan, claro que sí, al tronco cerebral y a la FRAA, pero dado que las neuronas corticales son mucho más sensibles a tales agresiones es su disfunción, antes que la del tronco cerebral, la principal responsable de la alteración del nivel de conciencia en tales casos.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE SIN RESPUESTA

     A un paciente aparentemente inconsciente y que no responde a estímulos, hay que verlo siempre como un paciente grave y en riesgo de muerte. Esa valoración instantánea de la gravedad la hace perfectamente cualquier persona con experiencia en enfermos agudos y es lo que se llama la inspección del primer segundo o, en lenguaje coloquial, la pinta.

     Para empezar, ¿estará parado?, comprueba la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación. Si el paciente está vivo habrá que ver hasta que punto la está, pues puede que el paciente respire y tenga pulso pero que su respiración sea anormal por calidad o cantidad o que el pulso sólo lo tenga en las carótidas o esté negro como la noche más negra. Si la cosa está tan chunga, lo primero será dar soporte vital y después ya vendrá todo lo demás.

     Las primeras medidas son, como siempre, el control de las constantes vitales.

• Tensión arterial. La muy alta puede ser tanto causa como efecto de la enfermedad responsable del coma; exige atención pero no hay que correr mientras la TAD no supere los 120 mm de Hg. La muy baja si que obliga a correr tanto en el sentido de tener que elevarla, para evitar mayores daños en el SNC, como de buscar la causa que debe estar fuera del SNC ya que las alteraciones de éste sólo causan hipotensión en estados muy evolucionados y terminales; la hipotensión obliga pues a mirar fuera del cerebro.

• Frecuencia cardiaca. Las rápidas importan más como efectos de las auténticas causas de coma que como causas por si mismas. Las muy bajas importan porque pueden traducir hipertensión endocraneana (sobre todo si también hay hipertensión arterial) o apuntar hacia alguna causa específica de coma.

• Temperatura. La fiebre asociada a coma obliga a pensar en primer lugar en infección del SNC y la hipertermia en ciertas intoxicaciones o lesiones del SNC. La hipotermia, o quizás mejor, el termómetro que no sube nos obliga a buscar otro artilugio que no sea un termómetro convencional de mercurio para conocer la temperatura real. En conclusión, decir que el termómetro no sube en un paciente en coma y quedarnos tan tranquilos no vale y, si acaso, antes de ponernos a buscar otras formas de medida hacemos una valoración clínica, si las axilas y las ingles están tan heladas al tacto como el resto del cuerpo la cosa no ofrece duda, el paciente está hipotérmico, es más, diría que bastante hipotérmico.

• Frecuencia respiratoria. Una vez más lo digo y sin señalar a nadie lo hago a todos, midámosla por favor, que es tan fácil como importante. Recuerda que todo lo que no sea respiración normal o respiración de Cheyne-Stokes hace pensar en situación grave y presumible daño de tronco cerebral.

• Glucemia. No es un signo vital pero es una causa frecuente de conciencia alterada, que se puede diagnosticar con rapidez a la cabecera del paciente y con igual rapidez revertirla, evitando maniobras y complicaciones posteriores. Por tanto a todo paciente con conciencia alterada o clínica neurológica aguda del tipo que sea es absolutamente obligatorio hacerle una tira de glucemia ¡YA! y actuar en consecuencia, Glucosmon R50 intravenoso. Insisto, ¡nunca jamás! se insistirá lo bastante, pues ejemplos de errores al respecto los hubo, los hay y, visto lo visto, los habrá y a nosotros compete reducir tal posibilidad. Conciencia alterada = tira de glucemia ya, porfa.

• Escala de coma de Glasgow. Es una escala que usamos para saber la intensidad de la disminución del nivel de conciencia. También nos permite reconocer asimetrías corporales en las respuestas y sospechar por tanto de focalidad neurológica, lo que traduce la mayoría de las veces enfermedad estructural. Todos sabemos, es de suponer, que para hacer el Glasgow primero miramos al paciente, luego le hablamos, después le gritamos y por último, si hace falta, le lastimamos y se valoran tres tipos de respuesta, apertura palpebral, respuesta verbal y respuesta motora; la escala viene en todos los lados y no la voy a poner aquí. De lo que sí se va a hablar es de errores frecuentes :

• Glasgow 0. Si tenemos en cuenta que la puntuación mínima en cada una de las respuestas es 1, se comprende que el Glasgow 0 no existe y el escribir tal cosa significa ignorancia absoluta de lo que se está haciendo.

• Estímulo mínimo necesario. Con frecuencia se dan puntuaciones demasiado bajas, lo que se debe bien a un estímulo doloroso tímido o inadecuado. Está claro que si tenemos que aplicar estimulación dolorosa empezaremos con un estímulo débil que se irá aumentando de intensidad hasta conseguir respuesta o, si no se consigue, que sea capaz de despertar a un muerto. El tipo de estímulo es importante y el pellizquito juguetón, tan usado él, es un mal estímulo; uno bueno es la compresión haciendo vaivén con los nudillos sobre el esternón.

• Puntuar el lado deficitario. Debemos puntuar siempre el lado que tenga mejor respuesta.

• Utilizar la escala en un paciente afásico y dar puntuación mínima a la respuesta verbal, estaremos puntuando un déficit focal y no incapacidad para hablar por alteración del nivel de conciencia.

• No tener en cuenta la presteza en la respuesta. Esto no lo podemos reflejar en la puntuación y lo tendremos que definir escribiendo, con literatura.

• Xa cheja.

SEGUIMOS HACIENDO COSAS

     Ya sabemos que el paciente está en coma y hasta que punto está vivo, pero realmente sólo acabamos de empezar, ¿qué seguimos haciendo? :

• Mantener la vía aérea permeable, lo que es especialmente importante en estos enfermos por la hipotonía muscular que con frecuencia sufren y que tiende a colapsar la vía aérea superior. Además, las secreciones se acumulan en la faringe y son aspiradas hacia la vía aérea, debido a la disminución o incluso abolición de los reflejos propios de esta zona, por lo que habrá que hacer aspiraciones periódicas de la orofaringe. Siempre debemos comprobar si el paciente tiene prótesis dentarias removibles y en su caso retirarlas.

• Cabecera de la camilla a 30º horizontal, salvo que exista hipotensión. Algo tan fácil como frecuentemente olvidado.

• Canalizamos vía venosa en antebrazo, con angiocatéter grueso si hay hipotensión y retiramos muestras para estudio de bioquímica, hematimetría y coagulación. Si el paciente estuviera hipotenso o nos pareciera anémico retiramos muestras también para el banco de sangre. La vía venosa la mantenemos siempre permeable con suero y este será siempre salino y jamás glucosado a menos que haya hipoglucemia; debemos recordar que el motivo de esto es que la hiperglucemia se asocia a peores resultados neurológicos si el paciente sobrevive. Si el paciente está hipotenso pasamos un chorro de 250 ml de salino y medimos de nuevo la tensión. En caso de haber fiebre se retiran tres hemocultivos seriados.

• Gasometría arterial en todos los casos. Ya sabes de que nos informa, oxigenación, ventilación y equilibrio ácido-base. Pero los gasómetros modernos con frecuencia hacen más cosas, Hb, hematocrito, electrolitos, lactato, carboxihemoglobina... Se comprende que en el enfermo crítico cuantas más cosas sepamos y cuanto antes, tanto mejor, y la información de la gasometría la tenemos con carácter inmediato y puede conducir con la misma inmediatez a aportar medidas terapéuticas específicas de gran importancia en el manejo del enfermo. A todo esto, pinchada la gasometría y si no lo hicimos ya antes, ponemos como a todo enfermo crítico un Ventimask al 50%, luego ya se verá.

• Electrocardiograma, inexcusable en todos los casos.

• Cóctel del coma, naloxona, tiamina y flumazenilo. Los pondremos o no según orden médica.

     Ante todo enfermo en coma hemos de estar preparados para intubación endotraqueal, ventilación mecánica y administración de diuréticos osmóticos, o sea, manitol al 20%

OTRAS MEDIDAS DE CARACTER GENERAL

• Sonda urinaria o capuchón. ¡Ojo!, debemos colocar sonda urinaria inmediatamente siempre que usemos manitol.

• Sonda nasogástrica, que se debe aspirar periódicamente.

• Protección de córneas.

• Protección de decúbitos, cuestión tan obligada por el tiempo excesivo que los enfermos pasan en urgencias como difícil de cumplir por los requerimientos de personal.

• Protección térmica, con tanta frecuencia olvidada. Estos enfermos tienen con frecuencia alterados los mecanismos termorreguladores, por lo que tenerlos expuestos a la temperatura ambiente favorece que entren en hipotermia.

• Protección gástrica, pues estos enfermos hacen con facilidad lesión aguda de la mucosa gástrica. Nada, lo que el médico diga y si no dice nada se lo recordamos, no vaya a ser.

• Profilaxis de trombosis venosa profunda. Siempre, si el médico no dice nada se lo recordamos.

• Colaborar en la atención de los familiares del paciente escuchándoles, explicándoles y dando apoyo emocional.