Choque y politraumatismo

     Cuando en los manuales y protocolos sobre manejo del trauma grave se tratan las posibles etiologías del choque circulatorio inicial, tras hablar de las habituales, citan finalmente el choque séptico como una de ellas; nunca se cita, en cambio, el choque anafiláctico. Pero, ¿es correcto?. A continuación se exponen una serie de consideraciones que, teóricamente al menos, pretenden hacer repensar la cuestión.

¿CHOQUE SÉPTICO?

     Es sabido que la infección es causa fundamental en la mortalidad tardía de los pacientes politraumatizados; en las unidades de críticos, no en urgencias, salvo que se trate de un traslado secundario o el paciente haya estado dos días en una cuneta sin ser visto. Pero el politraumatizado normal, que es traído a urgencias en estado de choque circulatorio minutos después de sufrir el accidente -o una hora o dos-, ¿por qué mecanismo puede sufrir un choque séptico?. No parece razonable creer que sea por infección de las heridas, neumonía aspirativa o perforación de víscera hueca, aunque sea el colon izquierdo. No parece razonable porque el tiempo necesario para que tales infecciones se desarrollen y, más aún, causen choque séptico excede en mucho el que tarda el enfermo en arribar a urgencias e incluso en ingresar en la unidad de críticos pertinente. Pese a todo, este mecanismo es el apuntado por la literatura.

     Quizás haya otras posibilidades patogenéticas distintas. Señalamos dos. La más fácil sería que un paciente ya en estado de choque séptico sufra un accidente durante su traslado; realmente el accidente y el traumatismo serían epifenómenos, pero no causa del choque séptico. Este mecanismo, aunque pueda ser de perogrullo, me parece el más razonable para explicar la coexistencia en un enfermo de politraumatismo y choque séptico. Otra posibilidad:  el paciente tiene un absceso silente que, a consecuencia del traumatismo, se rompe y sufre diseminación causando choque séptico; especialmente si rompe hacia un espacio vascular o afecta a una persona con algún tipo de inmunosupresión, aunque, la verdad, me parece que cuando recurrimos a explicaciones semejantes estamos rizando el rizo.

     Es de pensar que si la infección sigue apareciendo en la literatura como una de las causas de choque en el politraumatizado, es más porque alguien con autoridad lo dijo en su momento -y desde entonces se repite-, que por la experiencia personal de cada cual y la reflexión al respecto, amén de la revisión de la literatura oportuna; que yo tampoco he hecho.

¿CHOQUE ANAFILÁCTICO?

     Ni se cita en lo manuales. Sin embargo hay varios mecanismos posibles. Uno es tan lógico y de cajón, que siempre se debiera tener en cuenta cuando se atiende a un politraumatizado chocado, sin causa aparente y que ha sido atendido médicamente antes de llegar al hospital, bien por personal de primaria o de un sistema de emergencias extrahospitalario. La razón es clara: los analgésicos son la medicaciones más usadas durante la atención inicial y, tanto los AINE como algunos opiáceos, pueden desencadenar reacciones anafilácticas o anafilactoides que causan choque. Por tanto, cuando las causas habituales se descartan y hay una atención médica previa, debemos pensar en la posibilidad de choque anafiláctico, buscar la semiología que le es propia y, si la hallamos, aplicar el tratamiento específico.

     Hay otros mecanismos posibles, aunque anecdóticos y de rizo; pero ya puestos... Uno afectaría al paciente portador de un quiste hidatídico, conocido o no, que se le rompe a causa del traumatismo y causa choque anafiláctico; raro, pero posible. Otra situación, quizás más factible, sería la del paciente alérgico al veneno de himenópteros que sufre una picadura de avispa o abeja mientras conduce e, intentando matar el bicho, se accidenta, a la par que desarrolla en los minutos siguientes un cuadro de anafilaxia grave con alteración del nivel de conciencia por lo que él no puede contarnos -y nosotros saber- lo sucedido hasta que despierta; si lo hace.

     El interés del diagnóstico de choque anafiláctico sólo sería académico si no hubiera un recurso terapéutico tan específico y eficaz como la adrenalina, cuya inyección, cambia drásticamente el pronóstico del enfermo. Como, por otra parte, en las demás formas de choque sólo la usaremos cuando el enfermo más que chocado esté parado, cobra aún mayor sentido la necesidad del diagnóstico correcto. De manera que, acertando en el diagnóstico, podremos acertar en la terapéutica que es lo que importa, en definitiva, al enfermo y a nosotros; o debiera.