El papel de Enfermería en la cardioversión eléctrica en urgencias

J.D. Gámez Simarro, M.A. Girbés Calvo, M.J. Cortés Gómez, R.A. Penadés Antolín

Introducción :

     “El conocimiento tanto de los principios básicos del desfibrilador como del proceso de la electrocardioversión, permitirá al personal de Enfermería ofrecer mayor calidad en sus cuidados, así como actuar con destreza y confianza ante cualquier situación de emergencia.”

DESFIBRILADOR

     Dispositivo que libera una descarga eléctrica sobre el corazón con la finalidad de producir una despolarización de todo él, permitiendo que se reinicie la actividad eléctrica normal.

TIPOS DE DESFIBRILADORES

INTERNO: Automático e implantable (DAI), peso de 100g y volumen de 60cc. Se programan para cardioversión y/o desfibrilación con choques de baja energía (entre 18–20 J) directamente aplicados sobre el miocardio.

EXTERNO:

• Manual:El operador interpreta el ritmo del electrocardiograma y envia la descarga.

• Automatico: Al detectar la FV o la TQV (frecuencia cardiaca superior a un límite programado) proceden automáticamente, a cargar el nivel de energía de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante y, a aplicar el choque eléctrico.

• Semiautomático: El equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si se ha identificado la presencia de FV / TQV.

ONDA MONOFASICA: La corriente eléctrica viaja en una sola dirección. Desfibriladores convencionales (manuales).

ONDA BIFASICA: La corriente aplicada viaja en 2 direcciones entre los dos electrodos. Esto le permite ser más efectiva y utilizar menos energía de descarga (entre 150-175 J).

PARTES DEL DESFIBRILADOR:

CONCEPTOS FISICOS:

     La descarga que el desfibrilador produce sobre el corazón es una corriente de electrones que se mide en amperios. Si esta corriente (AMPERIOS) se aplica con un potencial eléctrico (VOLTIOS) determinado y en un período de tiempo determinado (SEGUNDOS), se obtiene una energía determinada: JULIOS.

     La despolarización del corazón sólo se producirá siempre y cuando pase por él la suficiente corriente de electrones, determinada por la energía seleccionada y que depende de la impedancia o resistencia transtorácica (20 a 150 Ohms).

     Situaciones que modifican la resistencia transtorácica:

     El tamaño de las palas, la posición de las palas, la distancia entre las palas, el material de unión de las palas con la piel ( nunca utilizar alcohol), la presión con que se aplican las palas, el número e intervalo de tiempo entre descargas, esternotomía previa, la impedancia aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración.

CARDIOVERSIÓN.

     La cardioversión o desfibrilación sincrónica es la aplicación de terapia eléctrica para el manejo de arritmias diferentes a la FV y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alternativa al tratamiento farmacológico.

     La cardioversión sigue el mismo principio que la desfibrilación sólo que el aparato incorpora el análisis del ritmo eléctrico del paciente e identifica el complejo del electrocardiograma (ECG), principalmente la onda R, con el fin de aplicar la energía en el momento en que toda la masa ventricular se encuentre repolarizada y así lograr una despolarización homogénea que se traducirá en el comienzo de ritmo sinusal como respuesta al automatismo cardiaco.

     La cardioversión eléctrica de Urgencias se realizará en estas dos situaciones:

• Enfermos con taquiarritmias con signos y síntomas de INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. Si además la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es superior a 150 latidos por minuto, la “American Heart Association” recomienda la cardioversión inmediata. Los signos y síntomas para detectar la condición de inestabilidad hemodinámica son: hipotensión, disminución del estado de alerta, dolor torácico, angor hemodinámico, edema agudo de pulmón e infarto agudo de miocardio.

• Enfermos con taquiarritmias y frecuencia ventricular por debajo de 150 latidos por minuto, que presenten tolerancia a la taquiarritmia, se aplicará la cardioversión eléctrica como alternativa al tratamiento farmacológico antiarrítmico. La cardioversión eléctrica se utiliza como alternativa a la terapia farmacológica en arritmias tales como:

• Fibrilación Auricular (FA): Ritmo auricular rápido, desordenado y desincronizado, incapaz de originar contracciones auriculares efectivas.

• Aleteo auricular o Flutter auricular: Ritmo auricular organizado, regular y rápido que en la mayoría de las ocasiones se origina por un impulso del nodo auricular.

• Taquicardia supraventricular: Ritmo auricular organizado, regular y rápido que en la mayoría de las ocasiones se origina por un impulso de un grupo de células a nivel auricular y que no proceden del nodo auricular.

• Taquicardia ventricular: Taquicardia de QRS ancho, rítmica, con frecuencias ventriculares entre 130-200 lpm, cuyo origen es un grupo de células del ventrículo.

NIVELES DE ENERGÍA PARA LA ELECTROCARDIOVERSIÓN.

SITUACIONES ESPECIALES.

1. Pacientes con DAI, colocar las palas de desfibrilar lo más alejadas posible del generador del DAI y evitar flujo de corriente a través del dispositivo.

2. Pacientes hipotérmicos, con temperatura de 30ºC no responden a la desfibrilación / cardioversión. Se recomienda 3 descargas , si no responde, esperar que la temperatura sea superior a 30ºC por recalentamiento externo pasivo.

3. Paciente portador de marcapasos, utilizar la mínima cantidad de energía posible. Colocar las palas en posición antero posterior, que formen una línea perpendicular a la línea que forma el generador y el electrodo, a una distancia superior a 12 cm del electrodo y el generador. Revisar siempre el marcapasos después de una desfibrilación.

4. Pacientes pediátricos, la energía de desfibrilación se calcula según el peso. niños menores de 8 años " 2J/Kg., cargas siguientes 4J/Kg. Los niños mayores de 8 años siguen los protocolos de los adultos.

CONTRAINDICACIONES DE LA CARDIOVERSIÓN.

     Fase aguda del ictus (aparición de fenómenos embólicos), taquiarritmias de origen sinusal (aparición de bradicardias o irritabilidad miocárdica), en tratamientos prolongados con digitálicos y/o quinidina, hipopotasemia, hipocaliemia, FA de más de 2 años de evolución, FA lenta y aurícula izquierda muy grande.

RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA CARDIOVERSIÓN.

     Riesgos derivados de la administración de sedantes y analgésicos, arritmia persistente, fenómenos embólicos ( hemorragias cerebrales, Ictus, Accidentes cerebrovasculares), arritmias que causen la muerte (TVSP, FV, asistolia, Disociación electro- mecánica), pequeñas quemaduras en la piel.

FÁRMACO UTILIZADOS DURANTE LA CARDIOVERSIÓN:

• SEDANTES: Benzodiacepinas: Midazolam (acción ultra corta, vida media<5horas, dosis: 0.1 mg/kg iv). Diacepam (acción larga, vida media>40 horas, dosis:2-0.5 mg/kg iv). Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas, dosis:0.3 mg iv c/30 seg., hasta un máximo de 2 mg).

• Etomidato: Dosis 0.3 mg/Kg IV. Propofol: Dosis 0.5-1 mg/Kg en inyección lenta.

• ANALGÉSICOS OPIACEOS: Morfina(dosis:0.1-0.15 mg/kg iv).Fentanilo( Dosis: 0.05-0.1 mg IV (1-2 ml) Naloxone(antagonista puro, dosis:0.2-4 mg Iv c/2-3 min según respuesta).

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA.

• Explicar al paciente en qué consiste la técnica, solicitar su autorización, extraer las prótesis dentales y retirar los parches de nitroglicerina debido al peligro de explosión.

• Comprobar el equipo, preparar una fuente de oxígeno (preoxigenar al paciente), preparar el aspirador (succión de secreciones orofaríngeas) y preparar el equipo de intubación y carro de paradas. Preparar 1mg de Atropina® y 1mg de Adrenalina ® y un relajante muscular (rigidez torácica tras la administración del mórfico, que haria necesaria una intubación orotraqueal (IOT) de urgencia).

PROCEDIMIENTO:

• Paciente en decúbito supino, canalizar una vía intravenosa de grueso calibre, administrar oxígeno en mascarilla antes de la cardioversión (evitar la hipoxemia que podría favorecer las arritmias tras el choque), evaluar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetría), y registrar en hoja de Enfermería.

• Conectar el paciente al monitor de ECG, activar la sincronización en el desfibrilador. El sincronizador determina que la corriente eléctrica sea administrada solamente sobre la onda R del paciente. En la pantalla se visualiza “S” y una línea vertical de puntos discontinuos.

• Sedar al paciente, ventilar al enfermo mediante cánula de guedel y ambú.

• Preparar las palas con el gel conductor o parches de desfibrilación, seleccionar la intensidad de descarga aumentando progresivamente si no hay respuesta efectiva. Cargar la energía seleccionada pulsando el botón situado en la pala ápex.

• Colocar de las palas, una debajo de la clavícula derecha 2º-3º espacio intercostal, y la otra en el lado izquierdo del tórax 5º espacio intercostal. Las palas quedarán colocadas firmemente contra el tórax ejerciendo una presión de unos 10 Kg.

• Controlar el ritmo ECG en el monitor, retirar la ventilación momentáneamente, asegurarnos que el enfermo está totalmente sedado, que nadie está en contacto y avisar en voz alta de la descarga.

• Presionar los botones de descarga simultáneamente en ambas palas sin variar la posición de éstas. La descarga se retrasará unos instantes debido a que debe coincidir con la onda “R” del ECG momento en el cual toda la masa ventricular se encuentra repolarizada.

• Evaluar el ritmo en el monitor tras la descarga, volver a ventilar y controlar la tensión arterial. Si el choque no ha sido efectivo, se podrá repetir el proceso aumentando la intensidad de energía.

• Comprobar el estado del paciente, limpiar la zona de aplicación y observar el estado de la piel. Aplicar crema hidratante si existen quemaduras y colocar mascarilla venturi a flujo medio.Reorientar y apoyar al paciente. Anotar en la hoja de Registro de Enfermería; se reflejará hora, número de choques, intensidad, medicación administrada, control de constantes y las observaciones que sean precisas.