ASMA

Belén Cartimil Neira

Concepto.

     El asma es un enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por una inflamación de las vías aéreas y obstrucción bronquial intermitente y reversible de forma espontánea o con tratamiento y que se produce como una hiperrespuesta a una amplia variedad de estímulos. 

     Clínicamente cursa con exacerbaciones o crisis asmáticas (que son aquellas situaciones en las que el grado de obstrucción bronquial es ya muy intenso desde el inicio o empeora y no se alivia con el tratamiento habitual en 30-60 minutos), que suponen el 2,5-10% de las consultas en un Servicio de Urgencias y con períodos de remisión.

     Las exacerbaciones pueden iniciarse por diversos factores :

• Exposición a alergenos.

• Exposición a ciertos medicamentos: salicilatos, otros AINEs, beta-bloqueantes (incluso en forma de colirios).

• Falta de cumplimentación del tratamiento de mantenimiento.

• Infecciones respiratorias víricas.

• Estrés y ejercicio.

• Supresión brusca de corticoides.

Manifestaciones clínicas.

    Aparición aguda de tos, disnea, sibilancias y opresión torácica, que pueden  aparecer aislados o combinados.

     Existen otros síntomas añadidos que pueden sugerir la aparición de complicaciones como el dolor pleurítico (neumotórax), dolor torácico irradiado a cuello (neumomediastino) y fiebre elevada acompañada o no de dolor en costado (neumonía).

Exploración física.

     Son signos clásicos: sibilancias, roncus, uso de músculos accesorios, taquicardia con tiempo espiratorio prolongado y pulso paradójico ( diferencia de PAS entre la inspiración y la espiración). 

     Por tanto, debemos recoger el aspecto general, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, PA, coloración de piel, Tª, presencia o no de diaforesis, nivel de consciencia y capacidad del paciente para hablar, tiraje de musculatura accesoria...

     Suelen existir sibilancias espiratorias y disminución del murmullo vesicular. Pero si no existen sibilancias puede indicar obstrucción intensa o neumotórax a tensión. 

• Abolición del murmullo vesicular --> neumotórax a tensión.

• Crepitantes húmedos --> neumonía.

Exploraciones complementarias.

1.- Medición del pico de flujo espiratorio o peak flow (PEF).

     Se realiza de forma muy simple, mediante pequeños aparatos de bolsillo y consiste en realizar una maniobra de espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen residual. El PEF presenta una buena correlación con el FEV1. 

2.- Espirometría.

     No disponible generalmente en las salas de urgencias. El paciente presentará un patrón obstructivo caracterizado por disminución del FEV1 (vol. espiratorio máximo en el 1º segundo), disminución del cociente FEV1/CVF y disminución del PEF. 

3.- Rx simple de tórax.

     No se ha demostrado la rentabilidad diagnóstica de la Rx de tórax sistemática en pacientes asmáticos conocidos. Por ello sus indicaciones serán :

4.- Pulsioximetría.

     Util para valorar tanto la gravedad de la crisis como la respuesta al tratamiento 

     La sO2 debe mantenerse por encima del 90%, cifra que se correlaciona con una pO2 > 60 mmHg.

     Tener en cuenta que no es un buen indicador de la ventilación ya que no refleja el grado de hipercapnia. 

5.- Gasometría arterial.

     Nos confirma la existencia de insuficiencia respiratoria, el tipo de ésta: parcial ( hipoxemia) o global ( hipoxemia más hipercapnia) y nos informa sobre el estado del equilibrio ácido-base. 

     Lo habitual en las crisis graves es encontrar hipoxemia de leve a moderada con hipocapnia y alcalosis respiratoria. La hipoxemia severa y refractaria al tratamiento alerta sobre la presencia de neumonía, neumotórax o atelectasia. La normalización de la pCO2 o la hipercapnia con acidosis metabólica sugiere gravedad de la crisis y si la respuesta al tratamiento no es la adecuada sugiere la intubación endotraqueal.

6.- Analítica sanguínea.

6.1.- Hemograma --> ligera o moderada leucocitosis aún en ausencia de infección, debido a la respuesta al estrés o al tratamiento con beta2 agonistas o corticoides. Eosinofilia.

6.2.- Bioquímmica --> podemos encontrar una leve hiperpotasemia sin transcendencia clínica en paciente en tratamiento con dosis altas y repetidas de beta2 agonistas.

7. ECG.

     Indicado en pacientes >50 años, cardiópatas, o EPOC. Encontraremos generalmente taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, aplanamiento o inversión de las ondas T, todo ello rápidamente reversible tras tratamiento. En pacientes con crisis asmática refractaria estará indicado la monitorización electrocardiográfica.

Clasificación de la gravedad de la crisis según la clínica y los datos de la función respiratoria.

Tratamiento.

1.- Oxígeno.

     Por cánula nasal o mascarilla para alcanzar una sO2 > 92% (95% en cardiópatas y embarazadas).

2.- Fluidoterapia IV.

     Recomendada en caso de deshidratación.

3.- Broncodilatadores.

• Beta 2 agonistas de acción rápida nebulizados :

  salbutamol (ventolín) 5 mgr. terbutalina (terbasmin) 10 mgr. fenoterol (berotec) 1 mgr. diluidos en 4 ml de suero fisiológico a un flujo de O2 de 6-8 lpm.

• Corticoides : metilprednisolona (urbasón o solu-moderín) a dosis de 1 mg/Kg en bolo.

4.- Antibioterapia.

     Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (fiebre, expectoración purulenta o fórmula séptica). Eritromicina, amoxicilina-ac. clavulánico.

5.- Bromuro de Ipatropio nebulizado (atrovent) 500 microg.

     Si la respuesta es adecuada y el paciente es dado de alta :

     Si la respuesta es adecuada pero el paciente tiene criterios de ingreso :

     Si la respuseta en urgencias no es adecuada :

• Teofilina (eufilina) : se diluye 1,5 amp en 250 de glucosado al 5% y se perfunde en 30 minutos como dosis de ataque (mitad de dosis en > 60 años y con ICC). Como dosis de mantenimiento se pasan 1,5 apm en 500 cc de glucosa5% a pasar en 8 horas (3/4 de apm en 250 cc de glucosado 5%).