ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA Y HERIDAS

COSAS SUELTAS

• La indicación tiene que ver con características del herido o de la herida que conllevan riesgo elevado de infección local o a distancia por posible bacteriemia, endocarditis...

• Las principales medidas preventivas de la infección local son las siguientes acciones ejecutadas precozmente : la irrigación a presión, la eliminación de cuerpos extraños y el desbridamiento de tejidos desvitalizados. El FAYRI ayuda, pero no sustituye al fregoteo suave ni al agua abundante en chorro.

• En las primeras horas de la herida los mecanismos defensivos locales propiciados por la inflamación aún no existen, por lo que los gérmenes que proliferan en su lecho pueden penetrar casi impunemente en la profundidad del tejido expuesto. Lo que se quiere con el antibiótico es que alcance concentraciones suficientes en ese tejido dificultando la penetración, anidamiento y difusión de los gérmenes en él. Por supuesto, cuanto antes limpiemos la superficie de la herida, menos gérmenes habrá en situación de penetrar en el tejido y menos lo habrán hecho ya, quedando escondidos al lavado; tan pocos que hacen innecesaria la ABP las más de las veces.

• Las heridas punzantes en las plantas de los pies son de alto riesgo para infectarse, como lo son todas las heridas punzantes, drenaje imposible, más aún si la carga bacteriana es grande y el lugar puncionado es declive y de epidermis gruesa, como lo son los pies. Además, en caso de usar calzado deportivo tipo tenis, las infecciones por pseudomonas aeroginosa son frecuentes y esto se debe tener en cuenta cuando pautamos ABP. ¡ Ojo !, las heridas punzantes en la planta de los pies no son una broma y peor aún si se localizan en la planta del arco anterior del pie.

• Las mordeduras tienen un alto riesgo de infección por la gran carga bacteriana de la saliva. Pese a todo, la mayoría de las mordeduras son superficiales y, si no ahondan más allá de la dermis, no precisan profilaxis. Las mordeduras de gato causan poco destrozo tisular pero al ser de tipo punzante se infecta más que quizás cualquier otro tipo de mordedura, toda mordida de gato que penetre la dermis debe ser tratada con antibióticos profilácticos, pues la infección es la regla.

• Las heridas de tejidos blandos de la cara y cuero cabelludo rara vez se infectan a poco que se haga bien la limpieza y desbridamiento. Excepcionalmente es aconsejable la profilaxis antibiótica sistémica, en el caso de la cara, por sus especiales necesidades cosméticas, pueden usarse cremas antibióticas con mupirocina para evitar infecciones superficiales que podrían causar una cicatriz estéticamente menos perfecta.

• En la anamnesis de todo herido, al preguntar acerca de padecimientos previos, debemos tener especialmente presente hacerlo también acerca de las prótesis valvulares cardiacas, las prótesis ortopédicas y las situaciones de riesgo de endocarditis bacteriana. Tan pronto se reconocen tales antecedentes es obligada la profilaxis, sobre todo antes de la limpieza, a fin de reducir los riesgos que la bacteriemia tiene en estos enfermos. La indicación quizás sea la más fácil de hacer, pues basta la anamnesis, pese a lo qué, creo, es la indicación que menos se cumple, bien por olvido, por desconocimiento, o por lo que sea.

• Todos sabemos que los aplastamientos de las puntas de los dedos son pan de cada día en urgencias. Y sin duda es el tipo específico de herida que con mayor frecuencia nos obliga a la profilaxis antibiótica. Hay que tenerlo en mente, dedo machacado es sinónimo de antibiótico profiláctico intravenoso ya. También es conveniente recordar que la profilaxis tiene que ser precoz y que mandar un enfermo con una herida de este tipo a hacer la placa sin ponerle ya la profilaxis es una práctica incorrecta y, si además, la herida no se ha limpiado, tapado y elevado..., bueno...

• El linfedema no es frecuente en adultos y en ellos la primera causa tiene que ver con neoplasia, bien por causar afectación ganglionar o, más a menudo, por linfadenectomía quirúrgica. En miembros superiores afecta sobre todo a mujeres intervenidas de cáncer de mama con vaciamiento ganglionar. En extremidades inferiores en las mujeres tiene que ver con cánceres del aparato genital y en varones de próstata y vejiga. Un miembro afectado de linfedema tiene una especial propensión a infectarse a través de heridas mínimas, basta una fisura o escoriación, con diseminación rápida por todo el miembro en forma de celulitis extensa y con afectación sistémica, fiebre, estado séptico y tal, todo esto es independiente delo estado de la enfermedad de base, por lo que esta indicación de ABP nadie la discute.

• Como vemos en el punto 9 y en el 7 la indicación de AABP la hacemos por anemnesis; y no son indicaciones menores. Me parece importante insistir en este hecho porque los enfermos heridos suelen atenderse de forma diferente y entre las diferencias está que, como mucho, se historia la herida pero no el enfermo...

ERRORES COMUNES

• Por exceso. A veces tengo la impresión que se pone ABP a todos los heridos, incluso si la herida es un corte del afeitado. Las indicaciones de la ABP son limitadas e, incluso, muchas de ellas están basadas más en razonamientos teóricas que en pruebas; como nosotros no estamos a hacer ciencia sino más bien a seguirla, y la que hay dice lo que dice, no nos sacaremos indicaciones de la manga.

• Por defecto. Los más frecuentes tienen que ver con las heridas de la mano con afectación ósea, articular o tendinosa. Y los defectos más constantes afectan a los enfermos con prótesis valvulares u ortopédicas y miembros linfedematosos...

• Por retraso. Sin lugar a dudas es el error o fallo más común y también el menos excusable. Puede haber discusiones acerca de la indicación, de manera que el exceso o el defecto pueda ser una cuestión de criterio y, por tanto defendible la decisión tomada. Ahora bien, si se indica ABP todos los autores están de acuerdo, la ABP es eficaz sólo si es precoz. Esperas del tipo : cuando venga de rayos, cuando lleguen las placas, cuando llegue el especialista, cuando lo limpie la enfermera... son indefendibles.