Síndrome de abstinencia alcohólica

Álvaro Hermida

Concepto :

     Entendemos por síndrome de abstinencia alcohólica (ó síndrome de deprivación) al cuadro clínico que acontece cuando cesa ó disminuye un consumo grande y prolongado de alcohol. Se trata de un cuadro similar a lo que ocurre al suspender cualquier droga depresora del Sistema Nervioso Central (benzodiacepinas, barbitúricos,…).

     El diagnóstico del citado síndrome se realiza de acuerdo con los criterios establecidos por la DSM-IV y son los siguientes:

• Historia de interrupción o disminución de un consumo grande y prolongado de alcohol.

• Dos ó más de los siguientes síntomas:

• Sudor

• Taquicardia

• Temblor de manos

• Insomnio

• Nauseas y/ó vómitos

• Alucinaciones táctiles, visuales o auditivas

• Agitación psicomotriz

• Ansiedad

• Convulsiones tónico-clónicas generalizadas

     En cualquier caso, la cantidad de signos y síntomas que pueden aparecer es muy variado: irritabilidad, distraibilidad, hipertensión sistólica, pesadillas, inyección conjuntival, etc.

     La aparición de estos síntomas es gradual y habitualmente comienza a las pocas horas de la interrupción del consumo de alcohol con un cortejo vegetativo (temblor, sudoración y nauseas), pudiendo llegar a aparecer convulsiones generalizadas en el plazo de 12-48 horas. El estadío más grave del síndrome de abstinencia es el delirium tremens y suele presentarse entre 72 y 96 horas después del cese de la ingesta alcohólica.

     Los factores que pueden facilitar un cuadro de abstinencia alcohólica más grave (convulsiones y delirium tremens) son entre otros:

• Otras enfermedades asociadas

• Antecedentes de convulsiones y/ó delirium tremens

• Intensidad de la dependencia alcohólica

• Tiempo desde la última ingesta alcohólica

• Consumo de otras sustancias tóxicas

• Apetencia compulsiva de consumo de alcohol

     Los síndromes de abstinencia graves, son criterio de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica :

     El tratamiento del Síndrome de abstinencia alcohólica pretende fundamentalmente prevenir y tratar la aparición de síntomas así como evitar la aparición de las formas más graves del cuadro. Es aconsejable realizarlo en ambiente hospitalario (ya sea en hospitales de día o mediante hospitalización permanente). Las formas más severas sólo se pueden tratar en medio hospitalario por el riesgo de complicaciones.

Manejo no farmacológico:

• Reposo relativo

• Ingesta hídrica sin restricción

• Alimentación que tolere. Suplementos vitamínicos (son especialmente importantes los complejos del grupo B)

• No perturbar las horas de sueño, así como no invertir los ciclos sueño-vigilia.

• Evitar el consumo de café, té y otros excitantes.

• Mantener un ambiente tranquilo, favoreciendo la relación entre el personal sanitario y el paciente.

• Orientar hacia la realidad (recordar el lugar, día, acompañantes…). 

Manejo farmacológico:

     Las benzodiacepinas son la base del tratamiento farmacológico. Si bien es cierto que existen otras alternativas (clormetiazol, haloperidol, carbamacepina…) numerosos estudios avalan la utilización de las primeras por su mayor eficacia y por la disponibilidad de un antídoto específico (flumazenilo) en el caso de sobredosificación.

     La principal limitación de las benzodiacepinas es el riesgo de sedación excesiva (sobre todo en ancianos y hepatópatas), en estos casos sería útil el empleo de benzodiacepinas de acción corta como el Lorazepam (pero en España no existe esta sustancia para su empleo por vía intavenosa, sólo disponemos de la vía oral de administración). Una opción aceptable para estos casos es el Largactil ® (…).

     Dentro de lo posible es aconsejable el tratamiento basado en los síntomas, ya que ha demostrado disminuir las dosis necesarias de benzodiacepinas utilizadas y acorta la duración del tratamiento y preferiblemente, el empleo de benzodiacepinas de vida media larga (diacepam), ya que permiten una dosificación menos frecuente. Para ello se requiere el empleo de la Escala CIWA-Ar que valora la gravedad de los síntomas del Síndrome de abstinencia (ver Anexo I). El seguimiento de esta escala es particularmente útil en el manejo de pacientes con hepatopatía ó ancianos, en los que el riesgo de sedación excesiva es mayor.

     Según lo mencionado se establecen las siguientes recomendaciones de tratamiento:

• Monitorizar según escala CIWA-Ar:

• < 8-10: repetir la escala cuando reaparezcan los síntomas o en su defecto, cada 6 horas.

• > 8-10: administrar Diacepam (Valium ® ) 10 mgrs. vía oral cada hora hasta que CIWA-Ar < 10.

• En pacientes con historia de convulsiones ó delirium tremens así como la asociación de otras patologías médicas importantes y también en aquellos casos en los que el seguimiento con la Escala CIWA-Ar no sea factible, se recomienda el empleo de benzodiacepinas a dosis fijas independientemente de la gravedad de los síntomas, según la siguiente pauta:

Diacepam 10 mgrs. vía oral cada 6 horas el primer día (es decir, hasta completar cuatro dosis; 40 mgrs.) y posteriormente 5 mgrs. vía oral cada 6 horas los siguientes dos días (es decir, hasta completar ocho dosis; 40 mgrs).

• En caso de convulsiones, se puede emplear Diacepam (10 mgrs. vía intravenosa) para su control. Si aparecen en número mayor de tres ó no llegan a remitir tras la medicación i.v., se manejará como un status epiléptico.

• En caso de alucinaciones importantes, se puede emplear neurolépticos (ej. Haloperidol ® , 1 ampolla i.v.), teniendo especial precaución ya que disminuyen el umbral convulsivante.

• En caso de que el Síndrome curse con un cortejo vegetativo importante (taquicardia, sudoración, hipertensión,…) y coexista enfermedad coronaria, puede ser útil el uso de betabloqueantes (ej. Atenolol, 50-100mgrs. vía oral cada 24 horas).

• Se recomienda la administración de tiamina (Benerva®) 50-100 mgrs. vía intramuscular cada 24 horas durante los tres o cuatro primeros días, para prevenir la aparición del Síndrome de Wernicke-Korsakoff. En este sentido hay que tener precaución con la administración de soluciones glucosazas que puedan desencadenar este cuadro. Del mismo modo puede ser útil, la utilización de complejos multivitamínicos, fundamentalmente del grupo B (ej. Hidroxil B1-B6- B12 ® ).

• Si se demuestra déficit de Magnesio (< 0.8 mmol/L ó < 2 mg/dL) se recomienda el aporte del mismo en régimen de 2-4 mEq/Kg el primer día y 0.5-1 mEq/Kg los siguientes tres días.

• Si se ha establecido un cuadro de Delirium tremens, se recomienda el siguiente manejo:

• Diacepam 10 mgrs. vía intravenosa como dosis inicial, seguida de 5 mgrs. intravenosos cada 5 minutos hasta conseguir que el paciente esté tranquilo pero despierto. Para estas situaciones se requiere la presencia de personal facultativo, por el riesgo de eventuales complicaciones derivadas del manejo de benzodiacepinas por vía i.v. en pautas tan cortas. En caso de precisar más de 60- 80 mgrs. i.v. en una hora, se debe plantear el traslado a una U.C.I.

ANEXO I. Escala CIWA-Ar para la valoración de síntomas del Síndrome de
deprivación alcohólica.