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MANEJO DE LOS
CATETERES DE DIALISIS
Introducción.
Para
la realización
de las técnicas de hemofiltración veno-venosa continua va ha
requerirse que el paciente posea un acceso venoso seguro, y de calibre
suficiente para poder
movilizar por el circuito extracorporeo, los volúmenes de sangre
necesarios para la eficacia de la terapia de sustitución renal. Vías
de acceso.
Las vías de acceso para los catéteres de diálisis, que nos pueden
asegurar seguridad, flujo adecuado y que con mas frecuencia se usan en
nuestra unidad son:
La elección de una u otra vía de acceso, generalmente vendrá
condicionada por el estado del paciente, dado que en nuestra unidad
estos pueden encontrarse con varias de las venas mencionadas
anteriormente ocupadas por otro tipo de catéteres (vías centrales, catéteres
de Swan-Ganz...), o en mal estado por anteriores cateterizaciones de estas
vías.
Canalización
del acceso venoso.
La canalización del acceso venoso será efectuada por el
facultativo correspondiente, y la actuación de enfermería en este caso
es similar a la actuación durante la canalización de una vía central.
Manejo
del catéter de diálisis.
El manejo de este cateter, tanto del punto de inserción, como las
conexiones arterial y venosa del mismo, será con asepsia estricta.
Una vez el catéter insertado y fijado al paciente, si no comenzamos
inmediatamente con la hemodiafiltración las luces arterial y venosa del
mismo deberán heparinizarse para garantizar su permeabilidad y correcto
funcionamiento cuando comencemos con esta.
-
La
heparina que se usara en estos catéteres, será
al 5%
(5000 ui/ml)
y sin
diluir.
-
La
cantidad de heparina necesaria para heparinizar cada rama viene
expresada en cc a la entrada de las mismas, si no viniese, o no fuese
legible, se administrara por prescripción facultativa.
-
La
heparina deberá inyectarse en forma de bolo y rápidamente.
-
Siempre
que por alguna manipulación se tengan que abrir las pinzas de cierre
del catéter se aspirara la heparina que hallamos usado para
heparinizarlo anteriormente(si no lo hiciésemos así, en cada
manipulación podríamos estar introduciendo al paciente cantidades
excesivas de heparina, con el consiguiente riesgo de sangrado).
INICIO
DE LA TERAPIA
Conexión al paciente.
Manejando
siempre todas las conexiones con esterilidad, comprobaremos que las ramas
del catéter de diálisis son permeables, y que además por ambas ramas
refluye y se introduce con facilidad la sangre del paciente.
Conectaremos la rama arterial (roja) del hemofiltro a la rama
arterial (también roja) del catéter implantado ya en paciente, y la rama
venosa (azul) del hemofiltro, la conectaremos a la rama venosa (también
azul) del catéter de diálisis.
Una vez conectados catéter y circuito extracorporeo, procederemos a
despinzar todas las líneas, las del catéter y las del circuito
extracorporeo, especialmente la línea
que va desde el filtro hacia el urímetro, si esta línea no se
despinza, se puede romper el filtro por presión.
Las
únicas líneas que deben quedar pinzadas son las que van de los atrapa-
burbujas, a los módulos de presión, y la conexión que tiene la
rama arterial, justo antes de entrar en la roler de la derecha, es
especial mente importante que esta conexión este cerrada, pues si no es
así puede producirse con mucha facilidad la entrada de aire en el
sistema, inutilizando este, o introduciéndolo en el paciente.
Inicio
de la diálisis.
Realizados los pasos anteriores seleccionaremos en el modulo el modo Doble
Aguja, y con el mando correspondiente seleccionaremos un flujo entre 50 y
60 ml/m , con lo que la sangre ira sustituyendo al liquido de cebado en el
circuito estracorporeo.
Una vez que la sangre ocupe en su totalidad el circuito,
Aumentaremos el flujo de la bomba de sangre a la velocidad que prescriba
el medico (generalmente entre 100-150ml/h), se despinzaran las ramas que
van a los módulos de presión, y estas se memorizaran en el modulo de
presión venosa pulsando a la vez los botones Recall
y Memory.
Ajuste
del detector de presión arterial.
Estando la bomba de sangre ajustada al flujo deseado y en el modo
doble aguja, buscar el umbral de sensibilidad de la alarma, manejando el
pequeño botón rojo situado a la izquierda del detector, luego girar este
botón ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj.
Encenderemos la bomba de heparina situada a la derecha del modulo y
comenzaremos su administración según prescripción facultativa. En este
punto, con este aparato
se pude aplicarla técnica de sustitución renal de tres formas:
1.-
Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC).
Esta técnica se realiza con el modulo en
la posición de Doble Aguja, con lo cual solo se mueve la bomba (roler)de
la derecha.
En el mando correspondiente, aumentaremos el flujo de extracción e sangre
entre 90 y 150 ml/m, esta sangre se depurará en
el filtro, y
retornara al paciente, mientras que los productos filtrados de la
sangre (urea, creatinina
Na+ K+), junto con liquido ultrafiltrado, se dirigirán hacia el
urímetro.
Esto produce una gran perdida de agua corporal
intravascular, por
lo que deberemos reponer esa perdida de líquidos, con la administración IV
de coloides y/o cristaloides, en la proporción y cantidad que el
facultativo prescriba.
2.-
Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).
El principio es exactamente el mismo que en la HFVVC, solo que a
mayores se introduce en el filtro una solución dializante, cuya composición
ayuda a la depuración de la misma.
Para realizarlo, apagaremos en él modulo el modo Doble Aguja y
encenderemos el modo BIO, a continuación con el mando correspondiente
programaremos un flujo de entrada de solución dializante, según
prescripción facultativa, (generalmente entre 1 y 2 l/h).
En este modo funcionaran las dos bombas, la roler de la derecha que
extraerá la sangre del paciente hacia el filtro, y de nuevo hacia el
paciente por la rama venosa, y la roler de la izquierda que introducirá
la solución dializante en el filtro; esta solución una vez saturada con
los productos de desecho de la sangre se dirigirá
al urímetro.
En este modo a la hora de reponer las perdidas de líquidos,
debemos tener en cuenta y contabilizar
como ingresos la cantidad de solución dializante que se le esta
administrando.
3.-
Hemodiafiltración veno-venosa continua con ultrafiltración controlada
HDFVV con UF.
Con este método el volumen de ultrafiltrado a la
hora esta predeterminado. Para realizar este tipo de terapia con él
modulo BMS22 se requiere una bomba de
perfusión a mayores, para infundir él liquido de diálisis, pues
se conecta una de las líneas del pulpo, a la salida del ultrafiltrado en
el filtro (al lado de la entrada arterial), y la bolsa de recogida del
ultrafiltrado a la salida de la roler de la izquierda; con lo que al
programar la velocidad de esta bomba nos permitirá extraer una cantidad
predeterminada y fija de ultrafiltrado a la hora (siempre que el filtro
este en buenas condiciones).
El liquido de diálisis lo introduciremos en el filtro
por medio de la bomba a mayores antes mencionada a una velocidad
que suele ser de 1000 ml/h.
Reposición
de líquidos.
El liquido de reposición puede infundirse tanto en la línea arterial que
se dirige al hemofiltro (predilución),
Como en la línea venosa que sale del hemofiltro (postdilución).
El método estándar es la postdilución, sin embargo con esta la sangre
en el hemofiltro puede llegar ha estar muy concentrada cuando se extrae
gran cantidad de liquido (mas de 10 l/día), originando dificultades en la
obtención de una adecuada ultrafiltración y un aumento en la resistencia
al paso del flujo sanguíneo (que puede conducir a un flujo pobre y a la
coagulación del circuito).
El problema puede resolverse al diluir la sangre con liquido de reposición,
antes de alcanzar el hemofiltro (predilución).
El inconveniente de la predilución es que el ultrafiltrado en el
hemofiltro es generado a partir de sangre con liquido de reposición, por
lo que contiene una menor proporción de productos de desecho. Sin embargo
la perdida de eficacia no es grande: con los flujos habituales, la
concentración del ultrafiltrado obtenido a partir de una mezcla de sangre
y liquido de reposición será del 75-90% del valor plasmático.
CAMBIO
DEL HEMOFILTRO
El hemofiltro, aunque haya sido correctamente purgado y aunque se haya
mantenido una correcta anticoagualacion, lo mas habitual es que tengan una
vida media de 48-36 horas, pero la duración efectiva del mismo es muy
aleatoria dependiendo de múltiples factores que pueden variar mucho el
tiempo de vida efectiva del mismo.
A partir de las 48-36 h. El filtro comenzara ha coagularse y a
decrecer su efectividad podremos saber cuando es necesario cambiarlo
cuando:
-
Bajada
de presiones en el monitor, lo cual demuestra que no esta llegando el
flujo de sangre adecuado al filtro, por pequeñas obstrucciones del
mismo o de las líneas.
-
En
caso de que las presiones suban lo que nos indica es un obstáculo a
la salida de la sangre del paciente (Vía coagulada o acodada).
-
En
hemofiltracion continua cuando el flujo de ultrafiltracion cae por
debajo de
5
l/m. (MULTIFLOW 60).
-
En
hemodiafiltracion continua cuando el flujo de ultrafiltracion cae por
debajo de
3 ml/m. (MULTIFLOW 60).
-
Si
se determina, un signo de coagulación precoz es la reducción del
cociente del BUN dializado/plasma a menos de 0´8. Cuando el cociente
es menor de 0´6, la coagulación completa es inminente.
Cuando nos veamos en la necesidad de cambiar un hemofiltro, tanto por
disminución de la eficacia del previo, como por el fin de la terapia de
sustitución renal, por
norma general restituiremos la sangre de las líneas del circuito
al paciente.
SI
EL CIRCUITO EXTRACORPOREO ESTA COAGULADO NO SE RESTITUIRA LA SANGRE AL
PACIENTE
Para restituir la sangre al paciente, procederemos con la siguiente
secuencia :
-
Procederemos
asépticamente en la manipulación de las líneas.
-
Poner
a 0 las bombas del modulo BSM 22 para parar la circulación
extracorporea.
-
Conectaremos
un suero fisiológico de 500 cc. con un sistema purgado al acceso que
tiene la línea arterial antes de entrar en la roler de la derecha (el
volumen de sangre contenido en las líneas es de 200 ml.).
-
Con
el modulo BSM 22 parado, abriremos el suero fisiológico y lavaremos
por gravedad la sección de la rama arterial que va desde la roler de
la derecha al catéter del paciente, una vez lavado pinzaremos el
acceso arterial del cateter del paciente.
-
Con
el acceso arterial del paciente pinzado, seleccionaremos en el modulo
BSM 22 el modo "Doble aguja" y marcaremos un flujo de 100
ml/m. con lo que el suero ira sustituyendo a la sangre en el sistema.
-
Cuando
la sangre adquiera un color rosa en el atrapa-burbujas venoso
pararemos la bomba del modulo BSM 22 y pinzaremos el acceso venoso del
catéter del paciente.
-
Desecharemos
el filtro y las líneas usadas en el contenedor correspondiente
(contenedor para residuos biológicos).
-
Heparinizaremos
el catéter del paciente y lo protegeremos asépticamente para
prevenir posibles infecciones.
Durante este proceso de restitución de sangre estaremos atentos
(como durante el proceso de hemodiafiltración) para que no se introduzca
aire durante las manipulaciones en el sistema vascular del paciente.
ANTICOAGULACION
La anticoagulación va ha ser similar en todos los tipos de terapias
lentas continuas, el problema de la anticoagulación en este tipo de
terapias es la coagulación del circuito extracorporeo
con las menores consecuencias para el paciente dado que la
anticoagulación prolongada puede incrementar mucho el riesgo de sangrado,
sobre todo en el tipo de pacientes a los que se le aplica esta terapia de
sustitución renal (post-operados, pacientes con múltiples accesos
venosos y arteriales, coagulopatias), por otra parte una anticoagulación
insuficiente se traducirá en una en una coagulación prematura del
circuito y en una ineficacia de la terapia.
La anticoagulación del circuito extracorporeo suele realizarse (y en
nuestro servicio también) con heparina sódica, que se comercializa en
dos presentaciones :
Un
protocolo de anticoagulación bastante usado podría ser el siguiente :
Protocolo
de anticoagulación.
-
Después
de la conexión al paciente del hemofiltro, y si los tiempos de
coagulación no están alterados, se inyectarían 2000 u.i. en la línea
arterial.
-
Acto
seguido se
permite el inicio del flujo sanguíneo, hasta que este se
encuentre presente en todo el circuito extracorporeo (Con un
dializador de placa puede ser necesario que uno de los accesos del
dializado sea despinzado a medida que la sangre empieza ha fluir, para
permitir la expansión adecuada del compartimento sanguíneo, a medida
que el filtro se llena de sangre).
-
Inmediatamente
después de que el circuito esta en funcionamiento se inicia una
infusión constante de heparina a través de la línea arterial de 500
UI/h.
-
También
es posible utilizar la formula siguiente para efectuar la
anticoagulación
UI
por hora = 6QB630/TTPA
Monitorización.
Una vez instaurada la terapia con heparina es estrictamente necesario monitorizar la eficacia de la
misma, para aumentarla o
disminuirla según los resultados analíticos.
El objetivo será mantener la mayor eficacia de la terapia de
anticoagulación con las menores consecuencias para el paciente.
Esto se puede conseguir tratando de mantener el TTPA Medido en la línea
arterial entre 40-45 seg. Y el TTPA medido en la línea venosa mayor de 65
seg.
Las mediciones de TTPA tanto venoso como arterial se deberían realizar en
intervalos de 4-6 horas; y dependiendo de los resultados se modificara la
perfusión de heparina, para acercarnos a los valores antes indicados.
Dependido
de los resultados de TTPA se modificara (sí el estado del paciente lo
permite) la perfusión de heparina, según la siguiente tabla.
-
Si
el TTPA arterial es mayor de 45 seg. se disminuirá la heparina
100 U/h.
-
Si
el TTPA venoso es menor de 65 seg. se aumentara la heparina 100 U/h,
pero solo si el TTPA arterial es menor de 45 seg.
-
Si
el TTPA
arterial es menor de 40 seg. aumentar la heparina 100 U/h.
Métodos sin
heparina.
Hay determinados pacientes en los que estaría contraindicada la
anticoagulación tales como pacientes con sangrado activo, tombocitopenia
o en pacientes con enfermedad hepática, en estos tipos de pacientes también
es posible instaurar una hemofiltración continua sin heparina aunque el
filtro se coagulara periódicamente con mas frecuencia, y deberá
cambiarse a intervalos mas frecuentes.
Cuando no se infunda heparina se puede usar una estrategia de
coagulación :
-
El
flujo de entrada de dializado se aumentara a 2 l/h, el mayor flujo de
dializado compensara la previsible perdida de aclaramiento a medida
que el dializador no heparinizado se coagula lentamente.
-
Realizar
lavados del circuito extracorporeo con 200 cc de suero fisiológico
cada 4 h.
ALARMAS
Todas las
alarmas del sistema tienen una señal acústica y luminosa que se
activan cuando se presentan problemas, cuando esto ocurre se interrumpe
automáticamente la circulación extracorporea; el modo de actuar ante
estas alarmas, es que cuando se presente alguna de estas alarmas,
pulsaremos el botón by-pass, lo que pondrá de nuevo el circuito en
marcha con lo que evitaremos la coagulación del sistema, y eliminara la
alarma acústica, pero no la luminosa, esta ultima solo se apagara cuando
resolvamos
el problema.
En caso de que el origen del problema este en el catéter del
paciente, podríamos desconectar al paciente del modulo y dejar este
ultimo recirculando en modo doble aguja con la conexión que trae cada set
para esta función, hasta la solución del problema, siempre y cuando no
medie demasiado tiempo.
ALARMAS
DEL MODULO BSM 22
Detector
de aire.
El detector se encuentra en el soporte del atrapa-burbujas de la línea
venosa, detectará aire si el nivel de sangre es demasiado bajo o existe
espuma en éste.
Detector
de presión arterial.
Esta alarma se activa en caso de que la tensión del paciente caiga, o
bien, que el catéter este pinzado.
Sangre-pinza.
En este caso puede ocurrir :
-
Las tapas de las
bombas están abiertas.
-
La bomba de sangre no
funciona por algún fallo mecánico.
-
Las presiones venosas
han sobrepasado los límites establecidos.
-
Parada del flujo de
sangre.
Flujo de sangre.
En este caso puede ocurrir :
-
No se ha seleccionado
el modo de hemofiltración.
-
Las tapas de las
bombas están abiertas.
-
Se sobrepasan los
límites de presión venosa.
-
No hemos puesto en
marcha la bomba.
Final infusión.
Sólo se activa en el modo BIO, la eñal acústica es diferente y nos
imdica el final de la infusión del líquido dializador en la HDFVVC no
controlada.
ALARMAS DEL MONITOR
DE PRESIÓN
En este monitor vamos a tener visualizados los valores de presión de la
sangre en el filtro.
Alarma mínima.
Señal acústica y luminosa que se activa cuando la presión cae -40 mm Hg
por debajo del valor memorizado.
Alarma máxima.
Señal acústica y luminosa que se activa cuando el valor de presión
venosa es superior en +70 mm Hg al valor de presión memorizado.
Out of range.
Se activa cuando la presión dentro del filtro baja a 10 mm Hg o sube a 45
mm Hg
ALARMAS DE LA BOMBA
DE HEPARINA
Posee una alarma acústica y luminosa que nos puede indicar :
CUIDADOS
DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE
SUSTITUCION RENAL
-
Informar
si es preciso al paciente de la técnica se
le va ha realizar.
-
Vigilancia
de la seguridad y el bienestar del paciente.
-
Explicar
la técnica y tranquilizar a la familia.
-
Vigilancia
de los parámetros hemodinámicos
FC Y Ritmo, FR, TA, PAP, PCV.
-
Avisar
ante cambios bruscos de dichos parámetros.
-
BALANCE
HIDRICO RIGUROSO.
-
Vigilancia
de la temperatura, si no se toman medidas la hipotermia aparecerá con
toda seguridad.
-
Vigilancia
de heridas quirúrgicas
o de otro tipo, puntos de inserción de catéteres, mucosas
etc. En busca de puntos de sangrado.
-
Vigilar
signos y síntomas de hemorragia interna, como la aparición de
hematomas.
-
Observar
cuidadosamente las conexiones del circuito, para prevenir fugas de
sangre, o la entrada de aire en el circuito.
-
Vigilancia
del estado neurológico.
-
Evitar
la manipulación
improcedente del paciente, debido a su mayor riesgo de contraer
infecciones.
La anterior lista no excluye si es posible todos los cuidados de enfermería
bien realizados que conduzcan a la más rápida y mejor consecución del
objetivo final:
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Que
el paciente recupere el mayor grado de salud y calidad de vida posible |
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