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Rafael Vila Candel

Servicio de Urgencias

 

INTOXICACION POR PARAQUAT ACTUACIONES DE ENFERMERIA

INTRODUCCION

     El paraquat es un herbicida bipirirílico y su intoxicación por vía digestiva tiene una tasa de mortalidad del 80 % para una concentración del 20 %. Su uso es frecuente en las zonas agrícolas de nuestro país, como Levante y Andalucía. La toxicidad del paraquat es dosis dependiente y su concentración en el pulmón y otros órganos aumenta progresivamente después del contacto, a niveles mayores que los concentrados en el plasma.

 

EPIDEMIOLOGIA

     Utilizado en más de 130 países, la mayoría de las intoxicaciones descritas son voluntarias con finalidad suicida. En Japón, Taiwán o Malasia es uno de los procedimientos principales de suicidio y en el primero de los países citados cada año se producen entre 1200-1500 muertes por ingesta de paraquat.

     Aunque en nuestro medio se desconoce la incidencia real de la intoxicación aguda, en la literatura han aparecido referencias sobre intoxicaciones voluntarias con finalidad suicida, principalmente en el ámbito rural.

     En nuestro hospital hemos registrado 4 casos, 2 fallecieron y los otros 2 no llegaron a alcanzar la dosis tóxica.

 

FARMACOCINETICA

1.- Absorción : la intoxicación se produce por vía digestiva de dos formas diferentes, con fines autolíticos o por ingestión accidental al confundirlo con alimentos. NO se absorbe por vía respiratoriaa ni por la piel íntegra. Produce causticaciones sobre la córnea. 

2.- Distribución :  se distribuye a todos los tejidos excepto cerebro y médula. Afinidad selectiva por el pulmón, destruye los neumocitos tipo II por aumento de los radicales libres derivados del oxígeno. La administración de oxígeno aumenta el efecto tóxico, no deberemos administrarlo hasta PaO2 < 40 mmHg.

   Pico plasmático.   1 hora postingesta.
   Vida media plasmática.   5 horas.
   Vida media de eliminación.   12-120 horas. Media de 84 horas.
   Volumen de distribución.   2-8 l/Kg (es amplio).
   Distribución.   Amplio.
3.- Eliminación : degradado por bacterias intestinales. Se excreta por el riñón y en 48 horas se elimina el 70-80 %, el resto en 2-3 semanas. La excreción fecal persiste semanas.
 

Leve < 20 mg/Kg

Moderada grave
Síntomas gastrointestinales

 

Evolución sin secuelas

 

 1ª fase : irritación severa mucosa oral, faringe, esófago y estómago, sialorrea, disfagia, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

2ª fase : a las 24-48 horas. Insuficiencia renal, hepática y cardiaca.

3ª fase : A los 5-8 días, disnea, insuficiencia respiratoria y SDRA.

Esofaguitis por paraquat

4.- Tipos de intoxicación : la concentración plasmática es el mejor parámetro para valorar el pronóstico de la intoxicación, especialmente si la muestra sanguínea se obtiene durante las primeras 24 horas.

Fulminante : ingesta > 50 mg/Kg Fallo multisistémico y muerte
Aguda : ingesta 20-40 mg/Kg Fase gastrointestinal, fase hepatorrenal y fibrosis pulmonar
Subaguda : ingesta < 20 mg/Kg Recuperación pulmonar, secuelas
Crónica Parkinsonismo irreversible y alteraciones unguenales

Fibrosis pulmonar

Uñas
5.- Tratamiento : 

  • Inducción del vómito en 3-5 minutos : apomorfina vía parenteral y no jarabe de ipepacuana.

  • Lavado gástrico : excepto, si más de 6 horas, o sospecha de perforación de tubo digestivo.

  • Tierra de Füller (montmorillonita) tras lavado gástrico, o en su defecto carbón activado : diluir 60 g + 100 ml manitol 20 % o 200 ml agua. Repetir cada 2 horas durante dos días.

  • Catárticos, por el carácter astringente del carbón activado : 30 g MgSO4 + 300 ml agua o manitol 20 % cada 2-4 horas. Dudosa eficacia.

  • Bentonita : es una arcilla, por vía SNG.

  • Forzar diuresis : no es eficaz si inicio < 5 horas, no incrementa eliminación y riesgo de edema agudo de pulmón.

  • Hemodiálisis : eficaz con niveles altos > 20 mg/Kg.

  • Hemoperfusión con carbón activado precozmente : prevenir plaquetopenia e hipoglucemias.

  • Pauta caribeña mas hemoperfusión con filtro de carbón activado. Supervivencia del 72 % frente al 32 % sin ciclofosfamida ni dexametasona : 

    • Vitamina E : 1 g vo c/4h 10 días.

    • Vitamina C : 2 g iv c/8h 10 días.

    • Ciclofosfamida : 5 mg/Kg/día c/8h 14 días.

    • N-acetilcisteina : 900 mg iv c/8h 21 días.

    • Dexametasona : 8 mg iv c/8h 2 semanas.

  • Cuidado de las lesiones orales : Nistatina + AlOH3 + Clorhid. difenidramina.

Lavado gástrico

Carbón activado

Hemodiálisis

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

  • Alteración de la mucosa oral relacionado con agente tóxico manifestado por edema e irritación.

  • Riesgo de aspiración relacionado con sonda gastrointestinal.

  • Diarrea relacionado con agente tóxico manifestado por dolor abdominal.

  • Riesgo de deshidratación relacionado con diarrea, vómitos y lavado gástrico.

  • Riesgo de respiración ineficaz relacionado con agente tóxico.

  • Riesgo de limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con efectos del agente tóxico.

  • Riesgo de infección relacionado con agente tóxico.

  • Ansiedad relacionado con amenaza de muerte manifestado por inquietud, llanto...

  • Desesperanza relacionado con deterioro del estado físico manifestado por estado depresivo.

  • Comunicación alterada en la función de emisor relacionado con edema orofaríngeo manifestado por dificultad para la fonación.

  • Déficit de autocuidados relacionado con hospitalización manifestado por dependencia de los cuidados de enfermería.

ACTUACION DE ENFERMERIA

  • Comprobar el nivel de conciencia.

  • Valoración de la respiración.

  • Control de las constantes vitales : TA, FC, temperatura, SpO2.

  • Instaurar vía periférica de gran calibre (14G ó 16G) y extracción de analítica sanguínea.

  • Sondaje vesical para control de diuresis y muestra para test de ditionito, método cualitativo de detección del ión paraquat.

  • Administración de apomorfina por vía iv para inducir vómito en menos de 5 minutos.

  • Sonda nasogástrica Levin, calibre 16-18F si no hay contraindicación como hemorragia digestiva, riesgo de perforación del tubo digestivo o haber transcurrido más de 6 horas.

  • Lavado gástrico con agua o suero fisiológico en posición de decúbito lateral izquierdo y cabeza 15º abajo, para evitar que pase el contenido gástrico a duodeno.

  • Administración de carbón activado por SNG.

  • Preparación del paciente para instauración del catéter de hemodiálisis, yugular o femoral.

  • Administración del tratamiento específico pautado.

CONCLUSIONES

     Actualmente no existe ningún tratamiento efectivo de la intoxicación por paraquat, por lo que se han instaurado numerosos esquemas terapéuticos dirigidos a prevenir la absorción y la eliminación del tóxico del organismo. El Rol que desempeña Enfermería en este tipo de intoxicaciones es actuar con eficacia y rapidez para intentar disminuir su poder lesivo, pues su potente toxicidad y la falta de tratamiento selectivo hasta el momento, hacen que la mortalidad sea la norma en más de un 80 %.

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